CURSURI AMG, ORL si nursing in ORL , 5 TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE

TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE

1. CORPII  ,STRĂINI NAZALI
Sunt întîlniţi cu precădere la copii şi sunt introduşi pe cale narinară, fiind, de obicei,
unilaterali. Natura corpilor străini este variată, începând de la boabe de porumb, fasole,
jucării - bile, mărgele, fragmente din plastic, până la nasturi, gumă, burete, hârtie. Aceşti corpi
străini nazali sunt introduşi din joacă (curiozitate, inventivitate). O altă cale de pătrundere
este cea coanală -când sunt proiectate din gură, în timpul alimentaţiei, diverse fragmente,
când apare un acces de tuse, strănut, râs. Cu totul excepţional, pătrund corpi străini nazali pe
cale externă, în cursul traumatismelor (accidente de muncă, circulaţie) sau se formează prin
depunere de săruri de calciu peste un mic fragment ignorat - aşa-zişii corpi străini endogeni
sau rinoliţi.
Simptomele se caracterizează prin obstrucţie nazală, unilaterală, senzaţie de
gâdilătură, strănut, hidroree.
Dacă existenţa corpului străin este ascunsa sau este ignorată, apare rinoreea purulentă
fetidă.
Diagnosticul este uşor de stabilit din anameză, iar rinoscopia anterioara certifică
existenţa corpului străin nazal.

Corpii străini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepţie fac corpii străini
nazali care au intrat prin orificiile coanale -dar excepţia întăreşte regula.
Pentru extracţia lor se foloseşte un cârlig bont, care depăşeşte limitele corpului
străin, trăgându-l dinapoi către vestibulul narinar. Se va evita folosirea penselor care pot să
introducă mai înapoi sau să împingă corpul străin către cavum, pentru a nu-l transforma întrun
corp străin al căilor aeriene inferioare : laringe, trahee, bronhii.
Rinoliţii se extrag cu instrumentar adecvat de către specialistul ORL-ist.
2. TRAUMATISMELE NASULUI
Având în vedere poziţia centrală - în mijlocul feţei - a nasului, acesta este frecvent
supus la diverse traumatisme.
Etiopatogenia lezării piramidei nazale este legată de accidente de muncă, de
circulaţie, agresiune individuală, accidente casnice.
Simptomatologia este strâns legată de formele anatomo-clinice.
Cea mai simplă formă clinică este escoriaţia piramidei nazale, unde este interesat
numai stratul tegumentar, cu aspect de zgârietură.
Urmează contuzia care reprezintă zdrobirea ţesuturilor, fără lezuni de continuitate,
care determină echimoze şi hematoame.
Nu necesită tratament pe cale generală, ci numai local, igiena cu antiseptice,
comprese reci.
Plăgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar, triunghiular
sau să descopere oasele proprii nazale, având marginile netede sau neregulate. Necesită
toaleta cu apă oxigenată, cloramină, sutura şi, pe cale generală, tratament cu antibiotice.
Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, în funcţie de agresivitatea agentului cauzal,
sub formă de fisură sau de fractură simplă cu deplasare sau fractură cominutivă cu
deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau în contextul unei agresiuni mai
violente când pot fi interesate şi oasele vecine - ramurile montate ale maxilarelor, septul
nazal, sinusurile paranazale, orbita- sau pot apare în cadrul unui traumatism cranio-cerebral
şi pot fi traumatisme închise (fără plagă) sau deschise (cu plagă).
Deformările şi aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de producere al
fracturii, de forţa şi direcţia loviturii
Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuză epistaxis, durere nazală, obstrucţie
nazală, prezenţa sau absenţa plăgii nazale, înfundarea piramidei nazale (când agentul
traumatizant acţioneaza antero-posterior) sau laterodeviere (când lovitura este laterală),
crepitaţii osoase şi mobilitate anormală la palpare. La inspecţie se observă echimoze
palpebrale )în ochelari), cu lărgirea distanţei interpalpabrale.
Radiografia piramidei nazale stabileşte tipul de fractură.
Tratamentul urmăreşte reducerea ortopedică a focarului de fractură cu contenţia
internă şi externă a piramidei nazale, care se menţine timp de 5 zile, sub protecţie
antibiotică şi antialgice.
La nivelul septului nazal se întâlnesc hematoame, luxaţii şi fracturi.
Hematomul septului se manifestă prin durere, senzaţie de jenă şi tensiune
intranazală, obstrucţie nazală totală, bilaterală, anosmie, rinolalie închisă. Colecţia de sânge
se găseşte între pericondru şi cartilajul patrulater, ducând la bombarea septului în bisac
(vizibilă la rinoscopia anterioară). Ea se poate resorbi spontan (hematom mic), se poate
infecta secundar (abces al septului) sau organiza fibros (îngroşare definitivă a septului).
Hematomul de sept beneficiază de tratament chirurgical, prin incizie şi drenare,
urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice.
Acelaşi tratament şi pentru abcesul de sept.
Luxaţiile nasului interesează oasele proprii şi cartilajul septal. Lovitura laterală
luxează oasele proprii nazale, modificând forma rădăcinii nasului. Dacă lovitura actionează
antero-posterior se produce luxaţia cartilajului condrovomerian (fractura Jarjaway). În aceste
forme de luxaţie se practică reducerea imediată cu ajutorul unei pense, introdusă în fosele
nazale, iar contenţia se face prin tamponament anterior unilateral (de partea luxată).
3. FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE
Pot interesa pereţii anterior, superior, intern, extern, inferior ai sinusului maxilar iar
la nivelul sinusului frontal - pereţii anterior, inferior sau posterior, asociindu-se cu leziuni
cerebrale.
La inspecţie se constată înfundarea peretelui anterior cu echimoze palpebrale şi
periorbitare, tumefacţia părţilor moi şi durere locală, palparea evidenţiind deformarea
conturului osos.
Radiografia sinusurilor anterioare ale feţei stabileşte prezenţa fracturii.
Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cu eschilectomie parţiala,
reducerea şi contenţia intrasinuzală a fragmentelor fracturate.
Atunci când traumatismul este mai violent, se produc fracturi complexe, orizontale,
ale feţei (ambele maxilare, piramida nazală, craniul) ce necesită îngrijiri în serviciile de
chirurgie maxilo-facială şi neurochirurgie.
Mutilările şi amputaţiile piramidei nazale se produc prin obiecte tăioase şi necesită,
după vindecare, operaţii plastice.
4. HEMORAGIA NAZALĂ (EPISTAXISUL)
Prin termenul de "epistaxis" se defineşte scurgerea de sânge prin nas (rinoragia),
picatură cu picatură. Epistaxisul este întâlnit adeseori în practica medicală, fie sub forma
uşoară (cantitate mică, oprit spontan), fie sub o formă gravă, care pune viaţa bolnavului în
pericol.
Etiopatogenie:
Cauzele care pot provoca apariţia unei sângerări nazale pot fi: locale, generale,
traumatice.
a) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obişnuită cauză constă dintr-o
eroziune a capilarelor zonei Kisselbah, care este supusă microtraumatismelor (zgârietură cu
unghia, inhalaţie de pulberi şi substanţe volatile corozive în industria chimică);
- inflamaţiile acute şi cronice ale mucoasei nazale : coriza acută epidemică, sinuzitele,
rinita pseudomembranoasă, rinita atrofică;
- ulcerul trofic perforant al septului, datorită insuficienţei nutriţiei locale, rezultată din
tulburările de motricitate ale capilarelor;
- angiomatoza familială Rendu - Osler;
- tumorile cavităţilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipul sângerând al septului,
fibromul sângerând nazofaringian (provoacă hemoragii repetate, bruşte), tumorile maligne (a
căror evoluţie se traduce prin hemoragii mici şi repetate), corpii străini ai foselor nazale,
rinolitiaza.
b) Cauzele generale:
- hipertensiunea arterială reprezintă cea mai frecventă cauză de sângerare, fiind
întâlnită la vârstnici; focarul hemoragic este situat în regiunea posterioara a foselor nazale;
- arteroscleroza
- hepatita virală, ciroza hepatică
- insuficienţa renală acută sau cronică
- bolie infecto-contagioase
- bolile sângelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile grave;
- bolile carenţiale - avitaminozele, scorbutul;
- tratament cu anticoagulante (heparină, trombostop);
- bolile profesionale - intoxicaţiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor, plumb);
- unele discrinii care provoacă, prin fenomenul de sinergie genito-nazală, epistaxisul
vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertăţii, din sarcină, din insuficienţa ovariană, din
menopauza fiziologică sau patologică.
c) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi: fractura bazei
craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etmoidului, intervenţiile chirurgicale
asupra foselor nazale şi a sinusurilor paranazale.
Factorii favorizanţi ai epistaxisului ţin de congestia cefalică la cei ce practică
exerciţii fizice, ascensiuni, băi de soare prelungite, excese gastronomice şi alcoolice, la cei
care muncesc la temperaturi înalte sau la mare adâncime (chesonieri, scafandri, lucrători
subterani).
Tablou clinic: bolnavului cu epistaxis este dramatizată, pentru că sângerarea
totdeauna sperie, indiferent de cantitate. În funcţie de durata sângerării şi de cantitatea de
sânge pierdută apar modificari ale stării generale, traduse prin scăderea tensiunii arteriale,
paliditatea tegumentelor şi mucoaselor, transpiraţii, sete.
Tratamentul epistaxisului urmăreşte oprirea hemoragiei, vindecarea afecţiunii
cauzale şi combaterea anemiei secundare.
În epistaxisurile uşoare (esenţiale şi o parte din cele inflamatorii) se va proceda la
compresiunea digitală a aripii nazale pe sept sau aplicarea în fosa nazală sângerândă a unui
tampon de vată îmbibată în apă oxigenată. Pentru prevenirea recidivelor se face cauterizarea
chimică a petei vasculare sângerânde cu perlă de nitrat de argint sau electric
(electrocoagulare), după prealabila anestezie locală.
În epistaxisurile mijlocii (leucemii, insuficienţa renală) se încearcă aplicarea locală
de tampoane biologice (bucăţi de fibrină, peliculă de trombină, fragmente de gelaspon,
gelfoam) sau meşe rezorbabile (surgicel, merocel) care în contact cu sângele formează o
masă gelatinoasa ce asigură hemostaza. Dacă nu se stăpâneşte sângerarea, se practică
tamponamentul anterior, sub protecţie de antibiotice, hemostatice pe cale generală, timp de
48ore. Dacă tamponamentul anterior este insuficient, atunci când sângerarea îşi are sediul
posterior, se recurge la tamponamentul posterior completat cu tamponamentul anterior, care
se menţine 72 ore, sub protecţie de antibiotice, hemostatice. Sângerarea posterioară este
specifică hipertensiunii arteriale. După efectuarea tamponamentului posterior se efectuează
tratamentul afecţiunii cauzale hipotensor, care este indispensabil.
Dacă şi după efectuarea tamponamentului posterior sângerarea continuă şi starea
generală a bolnavului se agravează se practică ligaturi arteriale - ligatura arterei carotide
externe şi ligatura arterei etmoidale anterioare.
Se pot practica embolizări arteriale selective.
BIBLIOGRAFIE
1.Anghelide R.,Sbenghe-Tetu Liliana - Aspecte de patologie oto-laringologică , Ed.Medicală,
Bucureşti , 1986
2.Ballatyne J.,Groves J. - Scott-Brown”s Diseases of the Ear,Nose and Throat ;Vol.l,ll,lll,lV;
Butterworth-London,1977
3.Becker W.,Haumann H.,Pfaltz C.- Ear,Nose and Throat Diseases.A Pocket references.,
Georg Thieme Verlag , Stuttgart-New York , 1989
4.Cincă D. - Otoneurologie clinică , Editura Didactică şi pedagogică , Bucureşti , 1979
5.Cotulbea Stan - Patologie O.R.L. , Lito U.M.F. Timişoara , 1992
6.Dinu Cezar - Otorinolaringologie , Curs pentru studenţi şi medici practicieni , I.M.F. Iaşi ,
1979
7.Gîrbea Ştefan şi colab.- Patologie O.R.L.,Ed.Didactică şi Pedagogică , Bucureşti,1980
8.Gîrbea Ştefan şi colab.- Otologie , Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică,Bucureşti,1987
9.Montadon A. - Cum interpretăm probele funcţionale ale urechii interne , Ed.Medicală ,
Bucureşti , 1965
10.Obreja S. - Îndreptar de lucrări practice O.R.L.,Reprografia Universităţii din Craiova,1977
11.Obreja S. - Curs de otorinolaringologie, Reprografia Universităţii din Craiova,1977 şi 1979
12.Obreja S.,Boiko Valentina,Mustaţă Elena - Otorinolaringologie , Reprografia Universităţii
din Craiova , 1985
13.Paparella M.,Shumrick D.,Gluckmann J.,Meyerhoff W. - Otholaringology , vol.l,ll,lll,lV;
W.B.Saunders Company - third edition , 1991
14.Păunescu Cornelia - Otorinolaringologie pediatrică , Ed.Medicală , Bucureşti , 1981
15.Portman M. - Abrege d”othorynolaryngologie , Masson , Paris-New York-Barcelona-
Milano,1977
16.Sarafoleanu D , Lăzeanu M. - Breviar clinic de otorinolaringologie,Ed.Academiei R.S.R.,
Bucureşti , 1977
17. Elena Ioniţă, Mihaela Mitroi - Curs otorinolaringologie, Lito I.M.F. Craiova