Nefrologie, urologie si nursing în afectiunile renale , 8 Nefropatia endemică balcanică , Cancerele de vezică urinară superficialepTa, pTis, T1

Nefropatia endemică balcanică

boală de cauză necunoscută ce determină inflamaţia progresivă a parenchimului renal
creşte riscul de cancer cu celule tranziţionale din pelvisul renal şi uretere
Ocupaţia
compuşi chimici organici
industria maselor plastice
industria coloranţilor şi a vopselelor
radiaţiile ionizante
Factori genetici
familii cu risc crescut de carcinom tranziţional
nu este cunoscută încă baza genetică a acestei agregări familiale
Patologie
carcinomul cu celule tranziţionale (90-95%)
70% din tumori sunt superficiale
10-20% progresează în tumori invazive
carcinomul scuamocelular (<7%)
adenocarcinomul (<3%)
adenocarcinomul situatîn domul vezical e considerat ca având origine uracală
carcinomul in situ
30% din cancerele de vezică urinară prezintă focare multiple de carcinom in situ

La prezentare:
75-85% sunt superficiale (pTa, pTis, pT1)
10-15% sunt invazive muscular(pT2, pT3, pT4)
5% sunt metastatice (N+, M+)
Simptome
Hematurie
aprox. 80% din pacienţi prezintă hematurie macroscopică, indoloră
aprox. 20% din pacienţiprezintă doar hematurie microscopică
Disurieşisimptome iritative
sunt prezente la circa 30% din pacienţi, în special la cei cu carcinom in situ
Obstrucţia tractului urinar superior
rară la prezentarea iniţială
semn de boală avansată în 50% din cazuri
Diagnostic
examen clinic
laborator
teste sangvine (hemogramă, teste funcţionale renale şi hepatice)
teste de urină
imagistică
ecografie
CT / RMN
extensia bolii
invazia limfatică
metastaze
urografie cu substanţă de contrast
scintigrafie osoasă
cistoscopie
pacienţii suspectaţi ar trebui să efectueze o cistoscopie atentă şi examinare bimanuală
citologie urinară
citologie selectivă şi biopsie prin periaj
biopsie endoscopică
se biopsiază regiunile anormale
Stadializare
Stadiul 0
TisN0M0
TaN0M0
Stadiul I
T1N0M0
Stadiul II
T2N0M0
Stadiul III
T3-T4aN0M0
Stadiul IV
T4b
N1-3
M1
Prognostic
leziunile până la T1 fără carcinom in situ au supravieţuire de 95%
leziunile T1 de grad mare au supravieţuire la 10 ani de 50%
carcinoamele invadante în musculară au supravieţuire la5 ani de 20-50%
în cazul invaziei limfatice supravieţuirea la5 ani scade la 0-20%
boala metastatică are supravieţuire medie de 6 – 9 luni
Tratament
Chirurgie
rezecţia endoscopică (TUR) în T0, Tis, T1, T2 grad mic
laserul NDYAG poate fi utilizat cu succes în controlul local al tumorilor superficiale
cistectomia parţială se utilizează în tumorile care nu se pretează la rezecţie transuretrală
cistectomia radicală cu reconstrucţie urinară folosind conduct intestinal în
tumori mari
tumori de grad mare
tumori multiple
invazie locală extinsă, inclusiv invazie prostatică stromală
Chimioterapie
intravezical
sistemic
Radioterapie

Cancerele de vezică urinară superficialepTa, pTis, T1

terapia standard este intravezicală rezecţie transuretrală
rata de recidivă este 70% chimioterapie intravezicală adjuvantă
gradul de diferenţiere este important
G1 G2 G3
rata de recidivă 42% 50% 80%
rata de progresie 2% 11% 45%
chimioterapia intravezicală adjuvantă reduce rata de recidivă cu 30-80%
Doxorubicin săptămânal 6-8 săpt. / lunar 6-12
Mitomicina C săptămânal 6-8 săpt. / lunar 6-12
BCG săptămânal 6-8 săpt. / lunile 3 şi 6
Cancerele de vezică urinară invazive
radioterapiaîn comparaţie cu cistectomia are rezultate inferioare
terapia standard este cistectomia radicalăcu limfadenectomie pelvină
probabilitate mare de metastazare la distanţădupă cistectomiesau radioterapie ca
tratamente unice (50% în primii 2 ani)
doar circa 50% din pacienţii cu boală invazivă cu grad mare se vindecă
cancerul de vezică urinară invadant în musculară este de obicei o boală sistemică
terapie multimodală
Rezultateale cistectomiei radicale
stadiu fără recidivă la 5 ani
limitat la vezică (< T2N0) 73%
avansat (> T2N0) 56%
ganglioni pozitivi (T1-4, N+) 33%
Chimioterapie sistemică
Cancerul de vezică urinară este o boală chimiosensibilă
Monochimioterapie
Cisplatină
Carboplatină
Gemcitabină
Ifosfamidă
Polichimioterapie
MVAC
Gemcitabină / Cisplatină
Gemcitabină / Carboplatină
Paclitaxel / Carboplatină
Chimioterapie sistemică
Chimioterapie adjuvantă limitată la
afectare ganglionară
invazie limfatică / venoasă
margini pozitive
Chimioterapie neoadjuvantă(terapie de inducţie)
+/- radioterapie
reduce riscul de deces cu 13%
5% beneficiu absolut la 5 ani
Chimioterapie paliativă
în boala metastatică
creşte supravieţuirea şi calitatea vieţii
Radioterapie
Radioterapie adjuvantălimitată la
tumoră> T2
invazie limfatică / venoasă
margini pozitive
Radioterapie neoadjuvantă
+/- chimioterapie
când se tentează intervenţii chirurgicale conservatoare
Radioterapie paliativă
în boala metastatică
la pacienţi cu contraindicaţie chirurgicală
Supraveghere postterapeutică
Program de follow-up după TUR
la 3 luni în primul an
la 6 luni în al doilea an
la 12 luni în continuare
Cancerul testicular
Epidemiologie
incidenţa anuală este de 4 /100000 bărbaţi
1% din totalul tumorilor maligne
99% din tumorile testiculare sunt maligne
90% - 95% din tumorile testiculare sunt cu celule germinale
bilateralîn 2 - 3% din cazuri
afectează adulţi tineri
20 - 40 ani
când fluctuaţiile testosteronului sunt maxime
determină probleme psihologice şi de fertilitate la bărbaţii tineri
detecţia şi tratamentul precoce determină rezultate superioare
supravieţuire globală la 5 ani de 92% (stadiul I > 97%)
rata de vindecare > 80% (global)
Factori de risc
Sexul - masculin!?
Vârsta
Antecedente heredo-colaterale
riscul creşte la membrii familiilor cu bolnavi
Antecedente personale
cancer testicular contralateral
orhită în copilărie
hernie inghinalăîn copilărie
hidrocel în copilărie
Ocupaţia
miner
muncitor în industria petrochimică
muncitor în industria pielăriei
Rasa
riscul este de 5 ori mai mare la albi
Criptorhidia
3% din bărbaţi au criptorhidie
risc de malignitate de 14 – 48 ori mai mare
SindromKlinefelter
Infecţie cu HIV
Status socioeconomic înalt
Patologie
Tumori germinale (95%)
Seminoame (40%)
cele mai frecvente
sunt radiosensibile
Nonseminoame
apar mai frecvent în a treia decadă
metastazare rapidă în plămâni şi ganglionii retroperitoneali
Carcinom embrional (20 - 25%)
Teratom (25 - 35%)
Coriocarcinom (1%)
Tumoră de sacYolk
Tumori non-germinale (5%)
Simptome
Tumoră nedureroasătesticulară (90%)
Durere / discomfort în testicul / scrot (10%)
durere surdă în abdomenul inferior / zona inghinală
Testicul mărit
se simte diferit la autopalpare
senzaţie de greutate în scrot
Lichid scrotal
Modificărimamare (5%)
sensibilitate
creştere în dimensiuni
Simptome de cancer avansat(10%)
dureri lombare
dispnee
dureri toracice
hemoptizie
Depistare precoce
poate fi deseori depistat precoce
multi bărbaţi depistează cancerul testicular prin autopalpare
autopalparea lunară la bărbaţii de 15 – 55 ani
autopalparea testiculară
sub duş / după o baie caldă, când tegumentul scrotal este relaxat
inspecţie în oglindă
se ţine scrotul în palme
se examinează pe rând fiecare testicul
se rulează uşor între degete, cu ambele mâini, fiecare testicul, cu degetul mare plasat în
partea superioară a testiculului
se urmăreşte
o tumoră dură pe suprafaţa testiculului
umflarea / mărirea testiculului
creşterea durităţii testiculare
durere / discomfort testicular / scrotal
diferenţe anormale între testicule
senzaţie de greutate scrotală
o durere surdă în abdomenul inferior sau regiunea inghino-scrotală
Diagnostic
Examen clinic
Echografie
Laborator
Markeri tumorali
AFP
b - HCG
LDH
CT / RMNde torace, abdomen şi pelvis
Diagnosticul se confirmă prin înlăturarea chirurgicală a testiculului afectat
Biopsia cu ac nu se practică (decât în situaţii foarte specifice)
Examen anatomopatologic
Stadializare
Stadiul 0
carcinom in situ, numit şi neoplasm germinal intratubular
Stadiul I
în scrot
StadiulIA- doar în testicul, markeri normali
StadiulIB -diseminare în vasele limfatice / sangvine testiculare, markeri normali
StadiulIS - markeripeste valorile normale după înlăturarea testiculului neoplazic
Stadiul II
diseminare în ganglionii retroperitoneali
markeri - normali / uşor crescuţi
StadiulIIA - ganglioni: 1 - 5 şi toţi< 2 cm
StadiulIIB - ganglioni: > 5 sau 2 – 5 cm
StadiulIIC - ganglioni > 5cm
Stadiul III
metastaze la distanţă
StadiulIIIA –diseminare pulmonară/ggl. non-locoregionali, markeri normali/uşor
crescuţi
StadiulIIIB –pulmonar/ggl.non-locoregionali dar nu alte organe,markerisubstanţial
crescuţi
Stadiul IIIC–diseminare de organ non-pulmonară, markerimult crescuţi
Tratament
Tratamentul depindede stadiul canceruluişi tipul tumorii
Poate fi necesar un tratament combinat
Chirurgia
orhiectomia inghinală radicalăeste terapia standard de primă linie
Radioterapia
seminoamele sunt radiosensibile
tumorile non-seminomatoasesunt radiorezistente (ideal tratate chirurgical)
Chimioterapia
boala avansată sau metastatică răspunde bine la chimioterapie
tumorile metastatice / retroperitoneale masive sunt micşorate prin chimioterapie
Pacienţii ar trebui să discute cu doctorul probleme de dinamică sexuală şi fertilitate,
înaintea începerii tratamentului
Chirurgia
Orhiectomia inghinală radicală
înlăturarea testiculului afectat
manevră diagnostică şi terapeutică
rareori este afectată erecţia normală
bărbaţii cu afectare sexuală ar trebui să efectueze dozare serică de testosteron
protezare – implant de testicul artificial
Orhiectomia bilaterală
în cancerele bilaterale
unii pacienţi decid prelevare şi stocare de spermă anterior intervenţiei chirurgicale
este necesar tratamentul de substituţie hormonală
Disecţia ganglionară retroperitoneală
înlăturarea ganglionilor retroperitoneali
efectuată în 2 situaţii:
tumoră non-seminomatoasă stadiul I sau IIa
tumoră retroperitoneală restantă după terminarea chimioterapiei pentru boala avansată
Radioterapia
cel mai adesea radioterapie externă
mai eficientă în seminoamedecât în non-seminoame
utilizată în seminoame, stadiile I, IIa şi IIb
efecte secundare
fatigabilitate
reacţii cutanate
ulcerpeptic
cancere secundare
testiculul restant se ecranează pentru păstrarea fertilităţii
Chimioterapia
cele mai utilizate scheme sunt EP sau BEP
Bleomicină
Etoposid
cisPlatină
efecte secundare
astenie
infecţii
greţuri şi vărsături
alopecie
tulburări auditive
fibroză pulmonară ireversibilă (bleomicina are doză prag!)
afectare renală (cisplatina e nefrotoxică!)
cancere secundare (bărbaţi tineri!)
Seminoame
stadiul I, IIA, IIB
orhiectomie inghinală radicalăurmată de
radioterapiepe retroperitoneul ipsilateral şi ganglionii limfatici din grupul iliac ipsilateral
stadiul II “bulky”şistadiul III
orhiectomie inghinală radicalăurmată de
chimioterapie
Non-Seminoame
stadiul I & IIA
orhiectomie inghinală radicalăurmată de
disecţie ganglionară retroperitoneală
stadiul IIB
disecţie ganglionară retroperitoneală şi eventual
chimioterapie adjuvantă
stadiul IIC şistadiul III
chimioterapie iniţială urmată de
chirurgie pentru boala reziduală
Supraveghere postterapeutică
Regulată
CT (Rx torace)
examen clinic
markeri tumorali
În non-seminoame
la 2 luni în primii 2 ani
mai rar apoi
În seminoame
la 4luni în primii3ani
mai rar apoi
Prognostic
uşor crescut pentru seminoame
Stadiul I 95 - 99%
Stadiul II 70 - 92%
Stadiul III 70 - 85%