CHIRURGIE TORACICA , 4 - ABCESUL PULMONAR

ABCESUL PULMONAR

DEFINITIE

Abcesul pulmonar(AB)este forma comuna a supuratiilor parenchimului pulmonar, caracterizat

- morfologic prin focare circumscrise de inflamatie supurativa cu evolutie spre necroza si escavare,

- clinic prin bronhoree purulenta, deseori fetida.

EPIDEMIOLOGIE

- incidenta redusa considerabil in era antibiotica

- Romania : 3000 cazuri annual

letalitate = 1-2%ooo

AB sunt de doua tipuri:

1. primitive: - pe teritorii pulmonare indemne

- etiologie: bacterii anaerobe

2. secundare:

- complicatii ale unei leziuni locale preexistente (CBP, corpi straini, chisturi) sau

modalitati evolutive ale pneumoniilor cu stafilococi, Klebsiella, Pseudomonas

- etiologie: bacteriile aerobe- rol dominant

AB pot fi:

- unice

- multiple

- forma particulara = pneumonia necrotizanta/pneumonia supurativa: diametrul cavitatilor abceselor < 2 cm.

ETIOLOGIE

Germeni anaerobi

- predominanti in prezenta aspiratiei ca mecanism principal

- 50% din cazuri : flora strict anaeroba

- flora anaeroba polimicrobiana:>2-3 specii

- AB primitiv : 80-90% din cazuri - flora comensala a cavitatii bucale: Fusobacterium

Peptostreptococcus

Veilonella

Streptococii microaerofili

Clostridium

Germeni aerobi

frecvent: - Staphylococcus aureus

- Klebsiella Pneumoniae: >25% din pneumonii

- Pseudomonas:

- Enterobacter

- Serratia.

mai rar: Actinomyces foarte rar, HIV +: Rhodacoccus

Nocardia Pneumocystis carinii

Legionella

exceptional: micoze

paraziti

MORFOPATOLOGIE

3 faze de evolutie anatomoclinica:

- de constituire: alveolita fibrinoleucocitara → supurata

- de vomica: stadiul purulent si de evacuare a puroiului

- de focar deschis: stadiul cavitar cu nivel de lichid

AB acut – initial, o colectie purulenta delimitata de tesut pulmonar densificat inflamator;

- dupa drenajul bronsic, AB = o cavitate cu perete intern anfractuos acoperit de magma purulenta inconjurata de tesut inflamator necrotic; vasele din jur cu leziuni de tromboza produse prin inflamatie, bronhiile edematiate.

AB cronic: - perete cu un grad mai inaintat de organizare fibroasa

- cronicizarea → remanieri anatomice extinse, interesand un lob sau intregul plaman, care devin sediul unei pneumonii supurative, cu aspect de densificare retractila pluriexcavata.

PATOGENEZA

In formarea AB intervin urmatorii factori:

- aspiratia

- deficite de aparare ale gazdei

- sursa infectiei

Sursele infectiei sunt predominant endogene.

Agentii etiologici: flora aeroba si anaeroba ce colonizeaza in mod natural cavitatile naturale ale organismului.

Vehicularea germenilor in parenchimul pulmonar se face prin :

1. aspiratie din caile aerodigestive superioare

2. diseminare hematogena din focarele extrarespiratorii

3. propagarea prin contiguitate (ex. de la plagi toracice infectate)

Aspirarea continutului bucofaringian in plamani este favorizata de conditii care altereaza mecanismul tusei si al deglutitiei ca:

- alterari ale starii de constienta (narcoza, coma, ebrietate, epilepsie, accidente vasculare cerebrale, etc)

- boli esofagiene, afectari ale nervilor cranieni, varsaturi incoercibile

- interventii chirurgicale din sfera ORL, abdominala sau stomatologica

In cazuri rare AB apar prin diseminare hematogena din focare extrapulmonare (in cadrul unei stari septice)

Sansa ca aceste mecanisme sa dea nastere AB creste in conditii care compromit apararea antiinfectioasa a organismului:

- diabet zaharat

- ciroza hepatica

- neoplazii in stadiul avansat

- corticoterapie, terapie imunodeprimanta

TABLOUL CLINIC

Variaza in functie de - boala asociata

- mecanismul de producere

Boala incepe la cateva zile de la inhalarea materialului infectant

Se pot individualiza trei faze distincte in evolutia abcesului pulmonar:

- I faza - de constituire

- a II-a faza - de deschidere bronsica

- a III-a faza - de supuratie deschisa.

Fiecare dintre fazele enumerate are o simptomatologie proprie.

Faza de constituire

Debutul variabil :

- pseudogripal

- septicemic

- total nesugestiv

- cel mai frecvent: al unei pneumonii acute:

- febra inalta

- alterarea starii generale

- frisoane repetate

- junghi toracic intens,rezistent la trat. antalgic

- dispnee

- tuse neproductiva

In zilele urmatoare se constata:

- febra neregulata prezentand oscilatii mari

- starea generala foarte toxica

- junghiul toracic persista cu aceeasi intensitate

- dispneea cu caracter polipneic se accentueaza

Faza de deschidere bronsica

Debuteaza cu:

-hemoptizie;

-schimbarea caracterului tusei, care devine intens productiva cu expectoratie abundenta sero-muco-purulenta, obisnuit avand un miros fetid

- sputa se poate elimina:

→ fractionat, in cantitati de ordinul zecilor de mililitri (vomica fractionala)

→ la intervale apropiate, in cantitati mari (vomica numulara)

Faza de supuratie deschisa

de lunga durata, cu perioade de acalmie

Manifestarile clinice generale prezente:

- frisoane

- transpiratii

- scadere ponderala

- anorexie

Caracteristice pentru aceasta faza sunt:

- febra neregulata, in concordanta cu posibilitatea de drenare prin expectoratie a colectiei purulente: drenajul eficient determina scaderea febrei

cresterea paralela a febrei si expectoratiei indica extensia procesului supurativ, in timp ce scaderea lor paralela indica o evolutie favorabila

- tusea productiva cu expectoratie:

1. cu miros fetid, daca exista flora anaeroba

2. abundenta (200-300 ml/24 h)

3. cu caracter mucopurulent / uneori hemoptoic / hemoptizie

4. cu stratificare caracteristica in vas.

EXAMENUL OBIECTIV

necaracteristic.

poate evidentia:

- sd.de condensare cu raluri crepitante si subcrepitante si/sau suflu tubar

- sd.cavitar

- absenta oricaror semne fizice

EXAMENE PARACLINICE

Examenele paraclinice sunt:

1. biologice

2. radiologice

3. endoscopice

1. Biologice

● Hemograma: leucocitoza (20-30000/mm3)cu devierea spre stanga a formulei Arneth-Schilling

Examenul sputei: -numeroase leucocite alterate

-fibre elastice (absente in bronsiectazie)

- cristale de acizi grasi

Examenul bacteriologic:flora microbiana, cucultura si antibiograma

Eliminarea florei contaminate a sputei se face prin:

- decontaminare chimica(bk), fizica, pentru aerobi

- scurtcircuitarea pasajului orofaringian prin punctie transbronsica, punctie transtraheala si/sau aspirat bronsic protejat

2.Examenul radiologic

Examenul radiologic

- in faza de constituire: opacitate difuza, imprecisa sau relativ difuza, necaracteristica.

- in faza de supuratie deschisa: imaginea patognomonica hidroaericainconjurata de o zona de condensare; aspectul cel mai frecvent este de imagine cavitara cu contur gros, cu ax vertical mare si nivel lichidian orizontal.

Abcesele pulmonare sunt localizate tipic

- in segmentele bazale ale lobilor inferiori

- segmentul superior al lobului inferior

- segmentele posterioare ale lobilor superiori, analog cu localizarea pneumoniilor de aspiratie

Pleurezie-Abces

In abces lungimea liniei de nivel este egala pe imaginea de fata cu cea de profil.

In pleurezie inegale

3. Bronhoscopia

Indicatii:

1. Prezentare atipica:

- absenta febrei;

- leucocite<11000/mm3;

- absenta simptomelor sistemice;

- evolutia fulminanta;

- absenta factorilor predispozanti pentru aspiratie;

- localizarea atipica a abcesului.

2. Lipsa de raspuns la tratamentul antibiotic

3. Prezenta de adenopatii mediastinale

4. Suspiciune de neoplasm bronhopulmonar

5. Suspiciune de corp strain.

FORME CLINICE PARTICULARE

Abcesul pulmonar primitiv(bronhogen, de aspiratie)-forma clinica cea mai obisnuita, cu tabloul clinic descris

Pneumonia necrozanta

- supuratie difuza care cuprinde un lob / intregul plaman, cu germeni anaerobi

- forma grava, cu letalitate ridicata (20%), caracterizata prin leziuni cu tendinta extensiva si focare multiple de necroza si excavatie

- tablou clinic grav-sputa fetida

- radiografia pulmonara: opacitati difuze cu multiple cavitati de diverse dimensiuni si forme (multicentrice)

- evolutie spre cronicizare (pioscleroza)

Pneumonia neexcavata cu germeni anaerobi

- tablou clinic asemanator unei pneumonii “banale” si care nerecunoscuta ar evolua cu mare probabilitate catre abcedare.

- prezumtia diagnostica este data de anamneza: existenta unor situatii ce au putut favoriza aspiratia bronsica (stare comatoasa, paralizii etc.).

- diagnostic stabilit de examenul bacteriologic pentru anaerobi.

- se caracterizeaza prin focare pneumonice localizate in segmentele bazale ale lobilor inferiori, fara necroza evidentiabila radiologic, fara expectoratie fetida si cu evolutie acuta.

Supuratii pulmonare secundare cu anaerobi

– in cazuri rare infectii cu germeni anaerobi se pot grefa pe leziuni pulmonare preexistente (infarcte, leziuni tuberculoase active sau inactive → suprainfectarea unei caverne TBC, bronsiectazii)

Abcesele pulmonare metastatice(hematogene)

- evolueaza in cadrul unor septicemii, embolii septice cu punct de plecare cordul drept, tromboflebitele cu suprainfectie

- cel mai frecvent multiple si avand sediul periferic.

- incidenta in scadere datorita tratamentelor eficace profilactice (ale focarelor infectioase de origine).

- germenii anaerobi sau aerobi (streptococ, Klebsiella, stafilococ etc.);

produse de bacterii piogene aerobe, in special stafilococul

- tablou clinic grav (in contextul bolii de baza):

- dispnee

- dureri toracice

- sputa uneori lipseste, dar cand este prezenta releva agentul cauzal

- raluri umede

- Rx.:-multiple opacitati bilaterale, care ulterior excaveaza

-adesea cavitati fara nivel de lichid / pneumatocele, periferice

-colectii pleurale mici uni/bilaterale

- hemoculturi pozitive de regula

- tratamentul: oxacilina (6-8 g/zi)+gentamicina (240 mg/zi)

conform antibiogramei+trat.sursei de infectie

-

Pneumonii cu germeni aerobi

- cu mare tendinta la necroza si supuratie: Stafilococ,

Pseudomonas,

Proteus

Abcese pulmonare amoebiene

- evolueaza de regula pe un teren imunodeprimat

Chist hidatic pulmonar

- asimptomatic pana la deschiderea lui in bronhii si suprainfectare

-Rx.:imagine hidroaerica cu contur bine delimitat

-dupa deschidere: reactia Cassoni poate fi negativa

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv

Se pune pe anamneza, manifestarile clinice si explorarile paraclinice.

In perioada de debut, abcesele pulmonare nu pot fi diferentiate de pneumopatiile acute comune.

Elementele de suspiciune

- prezenta conditiilor favorizante ale aspiratiei bronhogene,

- caracterul mai sever al simptomelor,

- leucocitoza foarte crescuta,

- uneori fetiditatea halenei.

Diagnosticul se clarifica, de regula dupa evacuarea abcesului, aparitia bronhoreei purulente si decelarea imaginii hidroaerice la examenul radiologic

Un element important de diagnostic este incrucisarea curbelor de temperatura si volumului sputei in cursul episoadelor de retentie si evacuare a abceselor.

Diagnostic diferential

- bronsiectazia;

-TBC pulmonara cavitara;

-neoplasm pulmonar excavat;

-empiem cu fistula bronsica;

-bule sau chisturi pulmonare infectate.

COMPLICATII

Hemoptizia;

Gangrena pulmonara;

Septicemia;

Abcese metastatice;

Empieme pleurale;

Piopneumotorax;

Bronsiectazii;

Tuberculoza pulmonara;

Insuficienta cardiopulmonara.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia sub tratament adecvat al abcesului este spre vindecare in 2-6 saptamani.

Numarul abceselor ce evolueaza spre cronicizare este in scadere datorita diagnosticului mai precoce si a terapiei antibiotice sustinute.

Cronicizarea se produce in cazurile in care

- tratamentul a fost inceput tardiv si/sau nu a fost cel optim

- din cauza obstructiei bronhiei de drenaj.

TRATAMENT

Principalele obiective:

- distrugerea florei bacteriene patogene;

- drenajul focarului pulmonar si al empiemelor;

- ablatia chirurgicala a leziunilor cronicizate;

- inlaturarea cauzelor primare ale supuratiilor pulmonare secundare.

Tratamentul medicamentos

Penicilina G 10 mil./zi timp de 3-6 saptamani

In functie de evolutia clinica, se asociazaincaun antibiotic:

-pentru flora anaeroba: Metronidazol 2 g/zi si/sau

-pentru bacilii gram negativi Gentamicina 3-5mg/kg/zi.

Medicatie cu spectru larg vizand flora anaeroba:

Clindamicina 2,4 g/zi, 3-4 prize

Amoxicilina + clavulanat

Medicatie cu spectru larg vizand flora aeroba si anaeroba:

Carbenicilina 6-30 g./zi i.v.

Ticarcilina15 g/zi i.v.

Piperacilina 12 g/zi i.v.

Eficienta:ameliorarea simptomelor dupa 7 zile de tratament

Drenajul focarelor supurative

Trebuie asigurat sistematic, indiferent de cauza si sediul procesului morbid;

Drenajul de postura

- previne retentia puroiului in focare,

- reduce focarele septice,

- faciliteaza actiunea chimioterapiei antibacteriene.

In cazul coexistentei unui empiem pleural este obligatorie punctia pleurala evacuatorie si spalatura pleurala cu ser fiziologic urmata de chimioterapie generala si locala.

Empiemele greu evacuabile prin punctie, datorita topografiei sau inchistarii, trebuie drenate chirurgical (pleurotomie cu drenaj).

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat in abcesele pulmonare cronicizate dupa minim 3 luni de tratament medical ineficace.

Interventiile practicate

- cel mai frecvent sunt rezectii lobare

- mai rar rezectii segmentare, plurisegmentare sau pulmonare.

Care este momentul optim pentru interventia chirurgicala?

Absenta fenomenelor clinice acute;

Stabilizarea bronhoreei purulente la un nivel cat mai redus;

Functia cardiorespiratorie compatibila cu interventia proiectata si absenta tarelor organice.

Tratamentul abceselor pulmonare secundare

Tratarea infectiei + tratarea boalii de baza