Neurologie si nursing în neurologie , C1 Notiuni de neurologie

1. 
   Notiuni de neurologie si semiologie

• Receptori, care pot fi: exteroceptori, care culeg excitatiile pornite de la mediul extern, proprioceptori, care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii etc. si interoceptori, care culeg excitatiile viscerale;
• Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge- prin intermediul neuronului senzitiv- spre centru, influxul nervos retransmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. In general, nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi, si nervii rahidieni;

Sistemul nervos central este alcatuit din encefal, care este format din cele doua emisfere cerebrale, formatiunile de pe baza creierului, trunchiului cerebral, cerebel si din maduva spinarii.

Emisferele cerebrale prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital. Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este format din substanta cenusie sisubstanta alba. Substanta cenusie prezinta numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la suprafata scoarta cerebrala, iar in profunzime nucleii centrali. In scoarta se gasesc 14 milioane de celule. Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre difeirte zone corticale (fibre de asociatie), legatura intre cele doua emisfere (fibre comisurale- corpul calos), si legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de proiectie).

Coordonand functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului.Ea detine in primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare a ideilor- gandirea (rationamentul), denumita de Pavlov activitate nervoasa superioara.

Spre deosebire de reflexele neconditionate, care sunt innascute, reflexele conditionate sunt dobandite, aparand in curesul existentei individului, determinate de conditii diferite si variate ale mediului extern. La nivelul scoartei se realizeaza,integrarea superioara, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbarile mediului extern, inregistrate cu finete si precizie, precum si legatura dintre diferite parti ale organismului.

• Lobul frontal, care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari in articulatia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburari de comportament;
• Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti deci de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stereognozie), a greutatilor (barestezie), privind discriminarea tactila (aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii) etc. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv;
• Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate insoti de surditate verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitate de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuare a gesturilor obisnuite (apraxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala);

• Lobul occipital este sediul capatului corticalal analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizuale) etc.;

Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati. Diencefalul este alcatuit in principal din: talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarta cerebrala (leziunile talamusului producand grave tulburari de sensibilitate), si hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ si al sistemului endocrin. Corpii striati, formati dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, cu un rol deosebit in realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal.

Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvei spinarii. Are un rol deosebit de important, aflandu-se la raspantia dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta centrilor nervosi (respiratorii, circulatorii, deglutitie) a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care indeplinesc importante functii motorii si senzitive. In afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero- si mteroreceptive, contribuind la edificarea starii de veghe (de constienta).

Cerebelul, asezat in fosa posterioara a cutiei craniene, a alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului, numita vermis.Este legat de nevrax prin pedunculii cere-belosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor.

Maduva spinarii: ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa, care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este impartita in doua jumatati simetrice, fiind formata din substanta alba si substanta cenusie (fig. 76). Substanta cenusie este situata central si imbraca aspectul literei "H". Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au functii vegetative.Substanta alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive ascendente, in fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba, separate de emergentele radacinilor anterioare (motorii) si posterioare (senzitive).

• Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct;
• Cordonul posterior contine fascicule Goli si Burdach, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta;
• Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflata in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative;

La nivelul maduvei, din cele doua radacini- anterioara (motorii) si posterioara (senzitiva)- se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura,ganglionul spinal, care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici.

Sistemul nervos central (encefalul si maduva spinarii) este acoperit si protejat de cele trei foite meningiene: dura mater, o membrana fibroasa in contact cu osul, arahnoida, o foita subtire care captuseste fata interna, a durei mater, si pia mater, un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre pia mater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile sub-arahnoidiene prin orificiile lui Magendie si Luschka. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati- sistemul ventricular, in care se formeaza si circula L.C.R. In emisfere se afla ventriculii laterali si ventriculul III, intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul Sylvian. Ventriculul IV comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se resoarbe din spatiul subarahnoidian, prin vilozitatile arahnoidiene.

Pentru intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos, este necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, senzitive si a reflexelor.

Caile motorii

Sistemul motor cuprinde trei elemente: neuronul motor central, neuronul extrapiramidal si neuronul periferic. Neuronul motor central si cel extrapiramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica, fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit de aceea sicale motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea piramidala), cat si cele venite pe caile extra-piramidale.

Neuronul motor central formeaza calea piramidala. Fasciculul piramidal are somele celulare (corpurile celulare) situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu exceptia unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termina in nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre care au deci o lungime si un traiect diferit:

• Fasciculul geniculat (cortico-nuclear) care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral;
• Fasciculul piramidal incrucisat, care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului (decusatie), pentru a ajunge apoi in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare. Datorita incrucisarii bulbare a acestor fibre, se intelege de ce o leziune encefalica antreneaza o paralizie de partea opusa a corpului;
• Fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei, cu cateva segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru miscarile voluntare) si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat-reflexa a maduvei;

Neuronii extrapiramidali formeaza calea extrapiramidala care este o cale motorie indirecta. Corpurile celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali (lenticular, caudat), nucleu rosu, locus niger. Toti acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicule: rubo-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. De retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetica mai veche, jaoca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular.

Neuronul motor periferic este portiunea terminala a caii motorii. Corpurile celulare se gasesc in coarnele anterioare ale maduvei, iar axonii trec prin radacina anterioara in nervii periferici, terminandu-se in muschi. Legatura intre nerv si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic, numita placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit acetilcolina. Neuronul motor periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motor central, cat si a neuronului extrapiramidal si a arcului reflex medular. De aceea se mai numeste si calea finala comuna. In leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de miscari.

Caile sensibilitatii

Informarea sistemului nervos asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. In mare se disting o sensibilitate elementara si una sintetica. Sensibilitatea elementara cuprinde:

• Sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact, caldura si durere (termica, tactila si dureroasa);
• Sensibilitatea profunda sau propriceptiva, care provine din muschi, tendoane, ligamente, oase si articulatii;
• Sensibilitatea viscerala (interoceptiva), sub controlul sistemului nervos vegetativ;

Sensibilitatea sintetica cuprinde: senzatii complexe, rezultate din diferentierea si c< binarea senzatiilor elementare.

Caile sensibilitatii printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea sensibilitatii termo-algice, a sensibilitatii tactile, profunda constienta (mio-artrokinetioa, vibratorie si barestezica), profunda inconstienta (relatii despre tonus si echilibru).Caile senzitive cuprind trei neuroni.

• Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cra-nieni. El are o prelungire cu rol de dendrita, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic, si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea superficiala (care se termina in celulele coarnelor posterioare ale maduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profunda inconstienta (care se termina 2-3 segmente medulare mai sus) si lunga, pentru sensibilitatea profunda constienta (care se termina in nucleii Goli si Burdach din bulb);
• Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus- pentru sensibilitatea superficiala: prin fasciculul spino-talamic anterior pentru sensibilitatea tactila, prin fasciculul spino-talamic posterior pentru sensibilitatea termoalgica, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din nucleii Goli si Burdach se incruciseaza in bulb, pe linia mediana si se termina in talamus;
• Al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprine intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta;

Reflectivitatea. Se intelege prin reflex un raspuns motor, secretor sau vasomotor, obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex intre nervul aferent si cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafata receptoare (piele, muschi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra aferenta, o celula intermediara situata in ganglionul spinal posterior, o celula motorie (in cornul anterior al maduvei) si o terminatie motorie in muschii.

Se cunosc mai multe tipuri de reflexe:

• Reflexele osteotendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni- unul senzitiv, care receptioneaza excitatia de la nivelul tendonului, excitat prin intindere, si unul motor (neuronul motor periferic), care executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitorie asupra acestor reflexe;
• Reflexele superficiale (cutanate si mucoase) sunt formate din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase determina contractia muschilor corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului piramidal;
• Reflexele de postura au tot un arc reflex alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate in special de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. La subiectul normal, modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. In leziunile extrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate, in afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central (calea piramidala);
• In afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative (defecatie, mictiune, erectie, ejaculatie, vaso-motricitate).