Psihologie medicală , C3 Psihosomatica , Stresul...

Psihosomatica

Psihosomaticaeste o concepţie medicală integratoare care permite abordarea unor afecţiuni somatice induse psihic, ca reacţie a unor trăiri emotiv tensionale sau a unor manifestări psihice secundare unor boli organice. Psihosomatica este o disciplină ştiinţifică ce are ca obiect studierea relaţiilor ce există între factorii biologici, psihologici şi sociali care intervin în explicarea sănătăţii şi a bolii. (IKEMI – a 4a dimensiune-ecologică, existenţială – libertatea deciziei în cadrul unei autocunoaşteri şi a perceperii de către individ a sensului vieţii, a asumării responsabilităţii actelor sale). Psihosomatica este o adevărată mentalitate de abordare a pacientului deoarece este o concepţie holistică (unitatea dintre soma şi psihic), se bazează pe observaţii clinice, include influenţa mediului social asupra bolii, reliefează dubla vulnerabiliatete la stres (psihică şi de organ), impune stresul psihic ca factor de risc (exclusiv, aparent sau sumativ). Cunoaşterea afectivităţii devine un prim element esenţial în înţelegerea tulburărilor psihosomatice. Anxietatea este simţul intern care previne Eul despre existenţa unui conflict între două tendinţe afectiv opuse. Anxietatea, angoasa, frustrarea, dependenţa, culpabilitatea sunt elemente cauzale. Personalitatea premorbidă poate fi caracterizată prin reactivitate emoţională crescută, susceptibilitate accentuată, rigiditate, agresivitatea externă blocată.

Unii bolnavi fac nevroze, alţii boli psihosomatice. Cei care devin somatici dezvoltă un sindrom de renunţare şi cedare ca răspuns la o pierdere sau ameninţare. Unii autori sunt de părere că o cauză a suferinţei psihosomatice este alexitimia– incapacitatea de a recunoaşte şi a descrie sentimente, dificultatea de a

diferenţia stările emoţionale de senzaţii corporale, incapacitate imaginativă.

Reactivitatea este un proces modulat de factori genetici şi de personalitate prin care creierul interpretează evenimentele care-i parvin şi trimite mesaje somatomotorii, vegetative şi neuroendocrine la organele ţintă. Vulnerabilitatea la stres este premisa importantă pentru apariţia nevrozelor, psihozelor reactive şi a bolilor psihosomatice. Orice SP este un examen dat nu numai de psihicul individului solicitat ci şi de fiecare organ (glandele, sistemul imunitar, ap. cardiovascular, respirator, digestiv), acţiune sumativă a mai multor agenţi etiologici. Suportul social are rol de filtru în calea stresului. Factori de risc biografici în creşterea vulnerabilităţii la stres sunt: circumstanţe socio-profesionale ale părinţilor (status socio-economic scăzut, nivel educaţional scăzut al părinţilor), climat psihic indus de părinţi (tulburări psihice ale mamei sau tatălui, patologie relaţională, criminalitate), carenţe afective (copil nedorit, nelegitim, educaţie monoparentală, tată autoritar), contacte sociale reduse, netrainice, interval mai mic de 18 luni între fraţi, abuz sexual sau viol.

Reacţia de coping este strategia adaptativă utilizată, adesea inconştient, de a face faţă situaţiei, de a învinge dificultăţile. Stresul este un factor agresiv dar şi un proces de adaptare al organismului, un răspuns nespecific, general la acţiunea agenţilor stresori, prin reacţii adaptative fiziologice, mediate neurovegetativ-endocrin. Adaptarea este promovarea creşterii şi dezvoltării umane prin utilizarea activă a resurselor biopsihosociale care participă la controlul, stăpânirea şi prevenirea stresului generat de condiţii externe/ interne. Adaptarea este baza pentru supravieţuirea şi evoluţia grupului.

Simptome şi semne psihosomatice: palpitaţii, tremor, modificări ale vocii, paloare/roşeaţă tegumentară.

Tulburările psihosomaticesunt (paratrăznet) stereotipe(aceeaşi zonă de reacţie şi aceleaşi simptome): cefalee, migrena, tahicardie paroxistică supraventriculară, diaree, prurit, tulburări de dinamică sexuală, crize de tetanie, lipotimii, vărsături, acnee, dismenoree, herpes, etc.

Boli psihosomaticesunt astmul bronşic, cardiopatia ischemică, diabetul, HTA, obezitatea, spasmul piloric, psoriazisul, rectocolita ulcerohemoragică, colonul iritabil, ulcerul gastroduodenal, artrita reumatoidă, cancerul etc.

Terenul psihosomatic este reprezentat de o dublă vulnerabilitate a bolnavului la stresul psihic: vulnerabilitatea psihică (medie – personalitate de tip A sau C) şi vulnerabiliatea de organ.

În cadrul sistemelor de transmisie de la soma la cortex şi de la cortex la soma sistemul neuro-vegetativ-endocrin ocupă locul cel mai important ca sursă de mediatori. Stimulii dotaţi cu o semnificaţie nocivă acţionează pe calea organelor de simţ, cu proiecţie corticală; apar influxuri nervoase corticosubcorticale, cu activarea centrilor neurovegetativi superiori, punerea în funcţiune a sistemului simpaticoadrenergic şi a axului hipotalamohipofizar renal, cu eliberarea consecutivă de catecolamine, ACTH, cortisol, vasopresină, STH, inhibiţia sistemului imunitar - stat inima în loc, nod în gât, albit, înroşit. Stresul solicită anumite organe şi aparate cu disfuncţii latente, ori deja manifeste şi conduc la apariţia tulburărilor psihosomatice.

Situaţii generatoare de stres psihic

I.Conflicte familiale

A.Copilul cu autoritatea parentală: Copilul cu ceilalţi fraţi:

- frustrare – prin exces de autoritate; - concurenţă afectivă;

- depresie – prin dezinteres. - interese divergente.

B.Conflicte conjugale privind exercitarea autorităţii; probleme materiale; educaţia şi îngrijirea copiilor; dezacord asupra preferinţelor; nepotriviri temperamentale/ în raporturile sexuale; despărţiri temporare.

C.Conflicte paraconjugale – cu socrii, părinţii.

D.Pierderi, prejudicii: boli ale membrilor familiei, decese, divorţ.

II.Conflicte profesionale: activitate profesională excesivă; „recuperare” inadecvată(lipsa relaxării, somn insuficient);

factori perturbanţi(sonori, termici); „climat afectiv negativ” - raporturi inadecvate cu colegii, superiorii, subalternii; responsabilităţi mari profesionale şi obşteşti - „manager disease”; veleităţi peste posibilităţi; insuccese de ordin personal sau ale colectivului, termeni de execuţie nerealizaţi/ nerealizabili în muncă.

III.Conflicte sociale: probleme materiale şi/ sau de locuinţă; tensiunea vieţii moderne („criza de timp”, poluarea sonoră, etc.); măsuri coercitive(inclusiv privarea de libertate); accidente de automobil; terorismul; şomajul; drogurile; sectele religioase inductoare de contrângeri.

IV.Conflicte în sfera vieţii intime: complexe de inferioritate diverse: fizice (deficit statural, fizionomie, ponderal, etc.), tulburări de dinamică sexuală(la bărbaţi mai ales), situaţia de bolnav, legate de inserţia socio-familială; sentimente dominante de coloratură afectiv-negativă; nesatisfaceea unor trebuinţe biologice; „spleen” (subsolicitarea, monotonia vieţii personale).

V.Conflicte iatrogene: fobii faţă de unele boli, tanatofobie; goana după medicamente; avatarurile spitalizării.

VI.Calamităţi naturale: cutremure, inundaţii, modificări bruşte ale climei

VII.Schimbări ale modului de viaţă: definitive (căsătorie, divorţ, decese ale celor apropiaţi, boli grave, cronice, invalidante, mutaţii profesionale, etc.); temporare sau de importanţă mai redusă (mutarea în altă locuinţă, deplasări temporare în interes de serviciu sau în concediu, schimbarea unor obiceiuri –renunţarea la fumat, curele de slăbire).

Stresul – în sens etimologic provine din latinescul stringere care înseamnă a cuprinde, a îmbrăţişa, a strânge, a lega, a răni, a jigni. Termenul a fost folosit în limba engleză încă din secolul al XVII lea pentru a exprima suferinţa, privaţiunea, necazurile, adversitatea, adică consecinţele unei vieţi dificile. Din secolul al XVIII lea atenţia este îndreptată asupra agentului care stă la originea stresului, cauza care produce o tensiune şi determină într-un timp mai scurt sau mai îndelungat deformarea unui obiect→stresul poate antrena, pe termen lung, la oameni, boli somatice şi/ sau boli mintale, depăşindu-se astfel concepţia fizică şi trecându-se la o viziune medicală sau psihologică. Din această perspectivă, noţiunea de stres a fost introdusă în 1931 de Selye pentru a defini ceea ce se va numi „sindromul general de adaptare” adică acea stare manifestată printr-un sindrom specific care corespunde tuturor schimbărilor nespecifice induse într-un sistem biologic. Pentru Selye stresul este în mod fundamental un răspuns fiziologic. Sindromul general de adaptareeste un răspuns biologic particular la un stimul nociv care implică creşterea hormonilor adrenocorticali, pituitar şi reprezintă sistemul de apărare biologică împotriva stimulilor nocivi în general. SGA are trei etape:

• alarma – activare biologică ce cuprinde două forme – şoc- contraşoc;
• rezistenţa – creşte rezistenţa la stimuli dăunători, scade rezistenţa la alţi stimuli, organismul pare că s-a adaptat la situaţie, comportându-se normal, dar cu persistenţa modificărilor din stadiul de contraşoc prelungit;
• epuizarea – dispare efectul adaptării. Prelungit excesiv, produce leziuni ireversibile, boli de adaptare.

Stresul poate stimula sau dăuna. Este o forţă care produce o tensiune, urmată de o deformare a obiectului asupra căruia s-a exercitat; este vorba de un stimul extern, de un agent oarecare: zgomot, căldură, frig, doliu, pierderea locului de muncă→este rezultatul acţiunii unui agent fizic, psihologic sau social; este în acelaşi timp stresorul cât şi rezultatul acestei acţiuni; este reacţia de apărare în faţa excitaţiilor senzoriale şi motrice.

Sursele de stres se referă la mediul de lucru, la excesul sau lipsa de activitate, la pericolul fizic, la adecvarea dintre individ şi mediul său înconjurător şi la relaţia familie-muncă. Ambiguitatea rolului( lipsa de claritate în ceea ce priveşte rolul individului la locul de muncă, a obiectivelor propuse şi a dimensiunilor responsabilităţii sale determină obţinerea unui minimum de satisfacţii profesionale, o stare crescută de tensiune în raport cu munca prestată şi un sentiment al lipsei de importanţă a muncii însoţită de o pierdere a respectului faţă de sine. Stresul relaţional este legat de calitatea raporturilor umane întreţinute de superiorul ierarhic cu subordonaţii şi colegii de muncă. Relaţiile bune dintr-un colectiv de muncă sunt un factor primordial pentru sănătatea individului şi colectivităţii.

Trebuie luate în considerare şi caracteristicile situaţiei stresante, caracteristicile biologice şi psihologice ale indivizilor şi caracteristicile sistemelor sociale, care acţionează ca nişte bariere protectoare ale indivizilor. Caracteristicile stresorilorsunt evaluate în funcţie de intensitatea, dimensiunea, durata lor,de imposibilitatea de a fi prevăzute şi de efectul de noutate→evenimentele imprevizibileau mai mare efect asupra persoanelor decât cele anticipate mintal.

Perceperea stresuluide către indivizi depinde de două mari categorii de variabile: factorii personali(pragul senzaţiilor, inteligenţa, capacitatea verbală, tipul de personalitate, sistemele psihologice de apărare, experienţa trecută şi un anumit simţ de stăpânire al propriului destin) şi de factori externi(vârsta, nivelul şcolar, veniturile, activitatea profesională etc.) Indivizii dotaţi cu mai multe calităţi, calificare şi resurse decât alţii sunt mai adaptaţi să facă faţă situaţiilor stresante.

Dependenţa, autoînvinuirea, perfecţionismul, gândirea rigidă, concepţia negativă despre sine, despre lume şi viitor, situaţia socială dezavantajoasă (venitul-la bărbaţi şi educaţia la femei), sexul (femeile mai vulnerabile decât bărbaţii; femeile oferă mai mult suport celor din jur, sunt mai empatice decât bărbaţii) sunt factori care cresc vulnerabilitatea la stres. Rezistenţa unui individ nu poate fi evaluată fără a ţine cont de mediul în care trăieşte. Stresul este minim la cei implicaţi într-o structură care acţionează după modelul protecţiei materne individuale, ca un scut protector. Orice ruptură a legăturilor cu mediul său duce la manifestarea slăbiciunilor individuale: izolare socială, marginalizare, lipsa unui statut.

Medicina psihosomatică a dezvoltat formularea clasică a teoriei specificităţii emoţionale. Există trei factori care împreună determină apariţia bolii: vulnerabilitatea organului, structura psihologică conflictuală şi circumstanţele actuale de viaţă responsabile de intensitatea emoţională.

Bolile de adaptare exprimă antagonismul hormonal dintre mineralocorticoizi şi glucocorticoizi: excesul de mineralocorticoizi este cel care condiţionează maladiile de adaptare→ factorii emoţionali şi mediul social influenţează orice maladie (natura psihosomatică), deoarece factorii emoţionali influenţează toate procesele fiziologice prin intermediul căilor nervoase şi a hormonilor. Clasificarea factorilor care ar putea avea o importanţă etiologică: constituţia ereditară, traumatismul obstetrical, boli organice ale copilăriei, îngrijiri primite în copilărie (modul de înţărcare, educaţia pentru controlul sfincterelor, condiţii materiale şi psihologice pentru somn), experienţe accidentale de ordin afectiv în copilărie, climat afectiv în mediul familial şi trăsături personale specifice ale părinţilor şi rudelor colaterale, traumatisme fizice ulterioare, experienţe afective ulterioare în relaţiile interpersonale şi în relaţiile profesionale.

Stresul devine patogen atunci când durează, creierul fiind incapabil de a regla mecanismele fiziologice. Reacţia de adaptare iniţială, care durează între câteva secunde şi mai multe ore, joacă de obicei un rol pozitiv pentru supravieţuire. Reacţia, în cazul stresului cronic sau permanent, are un rol negativ asupra sănătăţii.Agresiunile psihologice, mai ales repetate, au tendinţa de a dimiua potenţialul de răspuns imunitar pe care îl are un individ într-un mediu psihosocial dat ţinând seama de structura personalităţii sale şi de capacităţile sale de adaptare. Axa hipotalamus – hipofiză – suprarenale este implicată în mod deosebit.

Stresul psihic se referă la totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-şi găsesc soluţia, o stare de tensiune, încordare, disconfort determinate de agenţi afectogeni cu semnificaţie negativă, de frustrare sau reprimare a unei trebuinţe, dorinţe, aspiraţii, de dificultatea sau imposibilitatea rezolvării unor probleme.

Literatura de psihosociologie medicală a evidenţiat asocierea certă între diferite tipuri de personalitate şi anumite stări morbide.

Tipul A de personalitatecaracterizat prin nerăbdare, ostilitate, competitivitate, îndârjire, implicare în muncă, ambiţie exagerată, agresivitate, autoritarism şi dominanţă, anxietate, iritabilitate, impulsivitate interioară şi exterioară, capacitate redusă de deconectare şi relaxare se asociază cu bolile cardiovasculare.

Tipul B de personalitate– necompetitiv, relaxat, neagresiv, neambiţios, liniştit, fără grabă, flegmatic, calm, eficient, organizat este de cinci ori mai puţin expus riscului de boli cardiovasculare.

Tipul C de personalitateeste predispus îmbolnăvirii de cancer, proces mediat prin slăbirea sistemului imunitar – depresie, stări de melancolie, reprimarea emoţiilor negative, interiorizarea stărilor de furie, sentimentul neputinţei învăţate, absenţa suportului social, expresivitate emoţională scăzută, mod de ajustare pasiv şi represiv la factorii stresanţi.

Vulnerabilitatea la stres poate fi genetică sau dobândită. Variabilele patogene ţin de mijloacele individuale inadecvate de luptă cu stresul (reprimarea sau inhibarea exteriorizării emoţiilor, anxietatea, depresia, agresivitatea disproporţionată, încăpăţânarea, pasivitatea, irascibilitatea excesivă). Persoanele cu slabă stimă de sine apreciază multe situaţii drept stresante şi se consideră incapabile de a le face faţă, ceea ce le creşte anxietatea şi depresia.

Trăsăturile de personalitate fragilizantesunt:

• toleranţa scăzută la frustrare
• tendinţe interpretative pe un fond de susceptibilitate crescută
• rigiditate
• încăpăţânare
• introversie
• egocentrism accentuat
• impulsivitate, emotivitate crescută
• personalitate dezechilibrată de tip borderline, cu frica excesivă de abandon
• nevroticii cu tendinţe obsesive şi fobice pe un fond anxios.

La baza stresului psihic există o neconcordanţă între resursele, abilităţile, capacităţile individului şi cerinţele impuse acestuia.

Eustresul este o stare provocată de stimuli plăcuţi ai ambianţei sau de trăiri psihice plăcute, palpitante, de la emoţii până la sentimente. În cursul eustresului are loc creşterea secreţiei de adrenalină ca factor stabilizant, stimulator al organismului şi a endorfinelor ca neurohormoni moderatori ai plăcerii. El este generat de stări psihice cu tonalitate afectivă pozitivă puternic exprimată şi cu durată prelungită (sentimentul de dragoste împărtăşită constituie un eustres cu rol dinamizator atât asupra conduitei cât şi asupra creativităţii, practicarea unor sporturi, actul sexual).

Remedii „tradiţionale”

S-a constatat că, pentru a face faţă stresului, s-a recurs la utilizarea accentuată a funcţiei orale. În condiţii de stres se produce o regresie afectivă care facilitează întoarcerea la preafericita perioadă a alimentaţiei materne. Dintre remediile tradiţionale se notează recurgerea la alcool, care induce o senzaţie de destindere şi o uşoară stare de excitaţie, dar care, în exces, provoacă şi intensifică tulburările de somn, agravează depresia latentă. Tutunul, stimulând producerea de adrenalină, diminuează angoasa, sporeşte starea de veghe şi creează o senzaţie de energie. Pe termen lung, folosirea lui antrenează tulburări cardiace, respiratorii şi anumite forme de cancer. Cacao, cafeaua au ca efecte negative tulburări ale ritmului cardiac, dureri de cap, iritabilitate, insomnii.

Remedii „moderne” antistres

Consumul de somnifere şi tranchilizante, utilizarea drogurilor au drept obiectiv acţiunea de diminuare progresivă a tensiunilor psihice şi musculare şi scăderea excitaţiilor senzoriale, cu importante consecinţe de relaxare asupra funcţiilor vitale, conduc la automedicaţie şi dependenţă.

Remediile efective împotriva stresului sunt exerciţiile de relaxare corporală, de relaxare mintală, metode psihoterapeutice.

Principii de conduită antistres:

-Realizarea activităţilor în linişte, nepresaţi de timp sau persoane

-Programarea activităţilor în funcţie de capacitatea de muncă

-Desfăşurarea activităţilor zilnice în locuri plăcute ca ambianţă, înconjuraţi de persoane cu care putem discuta fără a ne supăra – în cazul în care ne supără cineva să încercăm reducerea efectelor prin exteriorizarea nemulţumirii

-Relaxarea în timpul lucrului pentru câteva minute

-Utilizarea muzicoterapiei, amuzamentului, lecturilor plăcute

-Evitarea agresiunilor psihice

- Calcularea resurselor financiare în funcţie de priorităţi pentru a evita stresul financiar

-Armonizarea aspiraţiilor cu aptitudinile

-Oferirea cu regularitate a afecţiunii

-Somn de 7-8 ore pe noapte

-Discutarea dificultăţilor cu alţii, prieteni cărora să le poţi face confidenţe

-Practicarea exerciţiului fizic, mersul pe jos

-Cultivarea unor trăiri şi sentimente pozitive, recurgerea la umor.

Rezistenţa la stressau resursele persoanei de adaptare la stres sunt suportul economic, abilităţile personale, tehnicile pozitive de apărare a Eului, suportul social, dorinţa de a face ceva, resursele de sănătate şi energie, convingerile pozitive asupra vieţii, posibilitatea de a-şi rezolva problemele asociată cu o stare de bine fizic, părere bună despre sine şi speranţă

Stresul şi boala

Stresul poate fi întâlnit ca sursă de boală şi ca mod de răspuns al persoanei bolnave. Conform teoriei vulnerabilitate/ stres care pune accentul asupra primordialităţii vulnerabilităţii genetice sau câştigate, stresul este implicat ca factor etiologic într-un mod mai complicat, în cadrul unui mecanism cu două faze, fie ca fragilizant, creator de predispoziţie, fie ca declanşator al bolii pe fondul unei vulnerabilităţi preexistente. Orice boală odată manifestată reprezintă un stres substanţial, atât pentru purtătorul ei cât şi pentru familia sa, generând o varietate de reacţii.

Boalareprezintă un stres important, un eveniment neobişnuit, necunoscut, generator de confuzii, de pierderea controlului cognitiv şi anxietate, plin de ameninţări; ea are un efect dezorganizator asupra existenţei umane. Boala apare ca experienţă:

• de privaţiune, omul se simte deposedat de starea sa naturală de sănătate;
• de frustrare, boala devine obstacol în libertatea personală şi realizarea propriilor proiecte de viaţă;
• dureroasă, nu numai în sensul fizic al cuvântului, ci şi în cel psihic, acolo unde se resimt trăirile neplăcute, tristeţea, angoasa, solitudinea, izolarea, incertitudinea, neputinţa. Ea naşte trăirea de victimă, victimizarea. Boala şi aspectul ei defectual, infirmitatea , sunt o realitate care generează senzaţii, emoţii, sentimente, gânduri(nevoia de a şti, de a înţelege, de a găsi soluţii de ieşire, fantasme). Latura psihologică a răspunsului faţă de boală variază în raport cu gravitatea ei, cu pericolele implicate, cu personalitatea bolnavului, vulnerabilitatea sa şi cu condiţiile în care se găseşte, tăria grupului de sprijin.

Experienţele stresante pot altera evaluarea simptomelor fizice şi mijloacele folosite pentru a le face faţă. Lupta contra experienţelor stresante poate justifica sensibilitatea la simptome, scăderea toleranţei şi încurajarea adoptării rolului de bolnav. Prin comportamentul de boală se poate face faţă unei experienţe dezagreabile sau nefericite. Tendinţele de adoptare a rolului de bolnav sunt variabile de la o persoană la alta şi sunt accentuate de stres. Raportul personalitate/ boală acţionează prin descrierea simptomelor, experienţe de viaţă negative, cerere de îngrijiri.

Modelul renunţării – conceptul de renunţare psihologică, caracterizat prin sentimentul înfrângerii, prin a te recunoaşte învins, a fost folosit adesea în studiile legate de pierderi grave urmate de moarte neprevăzută, în tentativa de a descoperi mecanismele biologice care stau la baza acestor fenomene. Stresul se defineşte ca un fenomen caracterizat prin sentimente de neputinţă şi disperare, impresia pe care o trăieşte subiectul că nu va fi capabil să facă faţă pentru perioade mai mult sau mai puţin lungi la schimbările intervenite, folosind mijloace insuficient adaptate. Boala care urmează implică angajarea de mecanisme neuropsihologice şi de blocare a sistemului imunitar, specifice, declanşate de trăirea de neputinţă, o reacţie de conservare-retragere ce contribuie la creşterea vulnerabilităţii. Evenimentele mortale în raport cu o pierdere impersonală gravă: pierderea soţului, a soţiei, a unei persoane foarte dragi.

Modelul acumulării schimbărilor vieţii– schimbările pozitive sau negative constituie un eveniment potenţial stresant. Fiecare eveniment este evaluat în legătură cu gradul de readaptare socială necesar. Există un raport între acumularea de evenimente stresante într-o perioadă de timp relativ scurt, care precede imediat debutul bolii (6 luni-2 ani). Absenţa schimbărilor (a nu avea copii, a nu fi promovat profesional) este un alt aspect. Acumularea evenimentelor pozitive şi negative cere eforturi de adaptare, cu supraactivarea sistemului neuroendocrin care, pe termen mediu şi lung, duce la uzură organică şi scade rezistenţa la boală.

Modelul evaluării situaţiilor stresante. Legătura dintre situaţiile stesante şi consecinţele asupra sănătăţii depinde dacă subiectul recunoaşte sau nu caracterul stresant. Alţi factori care fac legătura între stres şi boală sunt predispoziţia biologică, evaluarea pe care individul o face situaţiei, suportul social pe care-l obţine de la alţii, strategia pentru a face faţă situaţiei, mutaţiile din viaţa subiectului ce presupun importante alterări în activităţile sale, regimul său alimentar. Persoanele nu percep evenimentele în acelaşi fel: ceea ce poate fi stresant pentru un individ nu este pentru altul. Individul evaluează o situaţie pentru a-şi da seama dacă este sau poate deveni periculoasă pentru el, pe baza capacităţii pe care o are de a înţelege care este pericolul situaţiei şi cum poate face apel la resursele sale pentru a neutraliza sau îndepărta pericolul.

Evaluarea primarăfaţă de boală se declanşează concomitent cu reacţia emoţională firească de anxietate, chiar de panică şi o conduită cognitivă, de evaluare primară, în care situaţia este apreciată drept foarte alarmantă, greu de suportat.

Evaluarea secundarăcare ajunge la concluzii diferite, de multe ori benigne, boala devenind mai uşor de suportat. Odată cu ameliorarea apare riscul renunţării la tratament, trăit ca element străin impus de alţii persoanei respective. Pe parcursul bolii au loc reevaluări, mai ales dacă situaţia se schimbă sau boala devine cronică şi provoacă invaliditate.

Boala reprezintă o situaţie diferită faţă de cea normală. Stresurile psihice generate de situaţia de bolnav se articulează cu coordonatele psihice, tipul de personalitate şi situaţia concretă a individului în momentul declanşării bolii. În funcţie de cultura medicală şi de propria sa experienţă de bolnav, ori a celor apropiaţi lui, există o tendinţă naturală de autoamăgire, de a amâna sau nega intrarea în situaţia de bolnav. Acceptarea bolii oglindeşte o situaţie generatoare de mari frământări sufleteşti, soldată cu stres psihic de durată, mai ales dacă supraestimează problemele pe care i le pune boala.

Atitudini ale pacienţilor faţă de boală

Aflarea diagnosticului de boală provoacă un moment de criză cu puternice reverberaţii ce se pot întinde pe luni sau ani de zile, dacă este o afecţiune gravă sau cu un viitor incert. Reacţiile bolnavului şi ale familiei sunt:

• de şoc, mai ales dacă este vorba de o afecţiune gravă, par năuciţi, au impresia de irealitate; durează câteva zile;
• de incredulitate, angoasă, descurajare extremă, panică, mânie, negare, revoltă, refuză diagnosticul, aleargă din doctor în doctor în speranţa că diagnosticul va fi infirmat;
• de dezorganizare-reorganizare, de obişnuire;
• acceptarea realităţii şi toleranţă.

Semnificaţia evenimentului de viaţă, îmbolnăvirea.

În raport cu îmbolnăvirea apar trei unghiuri de abordare:

1.Căutarea unui sens, indivizii caută informaţii despre boala lor, despre existenţa în condiţii de boală.

2.Atribuirea socială, adică cine este de vină, factorii care au contribuit la situaţia prezentă; unii văd boala ca fiind generată de propria neglijenţă, ca semn al propriului eşec, se angajează în propria învinovăţire;

3.Comparaţia socială, adică modul în care se vede persoana respectivă, de modul în care este perceput de ceilalţi: familie, persoane de îngrijire, alţi bolnavi, societate.

Emoţiile din situaţia de boală ce interferează relaţia terapeutică.

Pacientul şi familia sa aduc în faţa personalului medical stări emoţionale deosebite, rezultate din trăirea ameninţării create de noua situaţie. Boala somatică sau psihică reprezintă un moment de criză care, prin consecinţele nefaste ce se conturează la orizont, aduce în discuţie întreaga existenţă a bolnavului, dar şi a celor dragi. Cele mai multe boli induc trăirea de pierdere a unei funcţii, a imaginii de sine, a mobilităţii, a slujbei, a relaţiilor umane, a viitorului dacă afecţiunea este mai severă. Frământările şi neliniştea izbucnesc cu atât mai puternic cu cât subiectul fusese într-o situaţie mai bună, provocând penetrarea senzaţiei de invulnerabilitate psihologică cu care fusese înzestrat în timpul perioadei de sănătate. Modul de reacţie al unui pacient este dependent de vârsta, educaţia, trăsăturile de personalitate, stilul familiei sau grupului, echilibrul afectiv, gravitatea bolii.

Reacţii emoţionale ale persoanelor bolnave

Reacţiile faţă de boală sau de invaliditate sunt marcate de trăsăturile personale. Ele se întind pe un larg registru emoţional cuprizând negarea, ambivalenţa, regresiunea, frica, mânia, ostilitatea, şocul, neîncrederea, vinovăţia, ruşinea, neînţelegerea. O bună parte dintre ele pot reflecta particularităţile generale, imprimate încă din copilărie, ale stilului de confruntare (coping) a persoanei respective faţă de situaţiile dificile ale existenţei faţă de evenimentele de viaţă.

Acceptarea bolii– recunoaşterea bolii şi intrarea în situaţia de bolnav are mai multe variante:

• recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav în care persoana echilibrată emoţional recunoaşte lucid slăbiciunea fizică sau psihică pe care o implică boala apărută ca un accident în viaţa sa, precum şi situaţia nouă de dependenţă;
• ignorarea bolii de către persoanele cu un nivel redus de cultură medicală, retardaţi mintal, psihotici sau cei cu un psihic normal care îşi focalizează interesele asupra unei probleme care îi face surzi faţă de propriile suferinţe;
• refuzul stării de boală în condiţiile conştientizării unor tulburări ce pot constitui semne de boală, pentru că le modifică substanţial modul de existenţă (le e greu să renunţe la fumat, alcool, alimente preferate), amână decizia, se autoamăgesc, prin mecanisme inconştiente de apărare;

Ambivalenţa– este o reacţie mai apropiată de realitate, caracterizată prin oscilaţii, subiectul este conştient de existenţa unei afecţiuni, dar i se pare, fie că se află într-un stadiu prea timpuriu pentru a fi tratat, fie că poate să o înfrunte singur, iar tratamentul ar implica el însuşi mari riscuri.

Frica – este o reacţie banală la ameninţare, iar situaţia de boală este generatoare de emoţii de acest tip. Frica este poate cea mai puternică dintre toate emoţiile şi poate declanşa comportamente pe care subiectul nu le poate controla adesea de loc. De obicei ne este frică de ce este mai rău. Dacă ai avut un accident şi ţi-ai rupt un picior, te temi să nu ţi-l amputeze şi mintea fuge la dezastrul vieţii tale. Ea se însoţeşte de pierderea capacităţii de control, de a lua o decizie, de a face faţă diferitelor situaţii. Oamenii înspăimântaţi trăiesc neajutorarea şi inabilitatea paralizantă de a se hotărî, de a lua o decizie raţională; ei sunt inhibaţi, blocaţi; odată ce identitatea este ameninţată omul devine neputincios. Orice contagiune a anturajului sau chiar a persoanelor din personalul medical poate provoca intensificarea fricii prin procesul de inducţie reciprocă. Frica creează frică şi spirala fricii conduce la comportamente iraţionale. Frica spune adesea fricosului să se oprească, iar mânia să acţioneze. De cele mai multe ori frica este neconştientizată: subiectul este cufundat în frică şi are nevoie de o persoană calmă şi fermă din afară care, fără a se lăsa impresionată, să îi constate existenţa şi să îi clarifice originile. Cuvintele adresate fricosului trebuie să fie bine cumpănite, puţine, clare şi la obiect. Acceptarea trăirii de frică este importantă permiţând subiectului să o reducă, prin împărtăşirea ei. Recunoaşterea şi acceptarea nu ca ceva umilitor, reprezintă momente cheie în drumul către ştergerea fricii şi recâştigarea controlului.

Convingerile false– apar de obicei în perioada de adaptare faţă de evenimente de viaţă neobişnuite, negative - accidente, boli, pierderi. Ele reprezintă o etapă de tranziţie în adaptarea la o situaţie resimţită dramatic, cum ar fi pierderea bruscă a tot ceea ce a fost esenţial în viaţă, ceea ce de multe ori este imposibil de trăit şi de acceptat. Credinţele false reprezintă soluţii psihologice de moment, ce se vor şterge apoi treptat. O persoană obişnuită reuşeşte de obicei să le depăşească şi să realizeze asimilarea evenimentului real ca atare. Tulburarea respectivă poate avea la origine şi informaţii greşit interpretate sau chiar iatrogenii. Clasică este confuzia clientului generatoare de fantasme hipocondriace, rezultată din folosirea termenului „funcţional” de către personalul medical. Pentru reducerea stării subiacente de anxietate a celor purtători de convingeri false despre boli sau evenimente de viaţă este nevoie de o informare repetată, prudentă, dar bine fundamentată, asociată cu o bună relaţionare.

Mânia – este una din reacţiile banale faţă de boală, faţă de evenimente neplăcute, subiectul neacceptând loviturile soartei. Mânia se poate însoţi de ostilitate, de resentimente şi se poate concretiza în agresivitate deschisă, verbală şi fizică, mergând până la violenţa îndreptată asupra persoanei proprii sau prin mecanisme proiective, asupra altora, a terapeutului, a tuturor. Subiectul poate fi adus la consultaţie într-o stare de mânie. Ea poate fi derivativă avându-şi originea în evenimente din afara situaţiei terapeutice. Izbucnirile de mânie ale pacienţilor sunt de fapt un mod de a conversa, un mod de a solicita atenţie şi a cere indirectajutor, iar nemulţumirile faţă de personalul medical sau faţă de condiţiilede spitalizare, când nu sunt justificate, pot reprezenta supape de descărcare ale tensiunilor de fond, create de boală.

De aceea, cei cu stări de mânie au nevoie de multă atenţie, de înţelegerea şi acceptarea mesajului lor, chiar dacă forma este inadecvată, apărarea luând forma atacului; se impune o intervenţie de criză cu ascultarea atentă, prudentă, diplomatică, fără a contrazice subiectul, ceea ce reduce substanţial tensiunea. Este problema pacientului, este frica lui, incertitudinea lui, inabilitatea sa de a se adapta. Dialogul cu o persoană mânioasă este pretenţios; răspunsurile de tip ripostă pot stimula trăirea de mânie. Nu se poate ignora riscul agresiunii fizice.

Vinovăţia– reprezintă asumarea unei responsabilităţi, adesea false faţă de încălcarea unor reguli. Întotdeauna este vinovat cineva când apare o boală. Regula este adânc implantată în stilul de gândire al unor persoane şi este adesea iraţional. Trăirile de vinovăţie sunt generate de multe situaţii, de cele de boală, după accidente, de eşecul profesional, relaţional, sexual. Subiectul are nevoie de pedepsire şi iertare. Vinovăţia poate genera acţiuni de autopedepsire, declanşarea unor ritualuri religioase sau descărcări de mânie şi agresiune. Abordarea unei trăiri de vinovăţie se realizează prin însuşi faptul ascultării, care va fi cât mai tăcută, ca o spovedanie, fără comentarii sau interpretări. Împărtăşirea sa este însoţită de multă emoţie, plâns şi durere. Abia la un timp după liniştirea subiectului se poate aborda problema atribuirii greşite sau exagerate, când acesta devine capabil să adopte o atitudine raţională.

Ruşinea – este o trăire neplăcută asimilată cu aceea în care te simţi dezbrăcat în faţa cuiva. Experienţa ruşinii este echivalentă cu aceea a eşecului. Inadecvarea poate să fie recunoscută de persoana în cauză sau să transapară din remarcile altora. Cei ce trăiesc ruşinea îşi imaginează că au făcut păcate, că suferă de afecţiuni respingătoare, că au făcut greşeli. Ei presupun că lumea ştie şi că îi judecă sever. Gândurile şi imaginile negative sunt greu de destăinuit şi prelucrat. Autoînvinovăţirea poate să se producă după apariţia inexplicabilă a unei afecţiuni . Depăşirea ruşinii presupune obţinerea unei atmosfere de mare încredere, de sinceritate, conţinutul său fiind adesea uşor de neutralizat printr-o reîncadrare corectă a faptelor şi responsabilităţilor, dar care necesită timp.

Atitudini de suferinţă determinate de boală şi situaţia de bolnav:

• combativă, de adaptare adecvată la realitate;
• de resemnare, de dezinteres faţă de soarta proprie
• de refugiu în boală, generat de beneficiul secundar pe care îl au unii bolnavi cu probleme existenţiale serioase, cei hiperconştiincioşi, cu personalitate pitiatică,
• de culpabilitate pentru fapte care îi apasă sau sunt implicate alte persoane, prin gândirea magică (deochi, argint viu, farmece),
• de valorificare superioară a situaţiei de bolnav – avantajele bolii – meditează în linişte la problemele sale de perspectivă;
• cufundare în suferinţă, în agitaţie şi anxietate justificată de bolile foarte grave şi nejustificată de supraestimarea unor boli uşoare,
• persecutorie – la bonavii care negând boala, devin revendicativi, procesomani, pedepsind posibile greşeli medicale sau de îngrijire.

Strategii de adaptare utilizate în timpul stresului psihic

Strategii implicând acceptarea confruntării:

• acţiuni conştiente, conduite active – lupta (efectuarea sarcinii), fuga (evitarea, refuzul confruntării cu problema), avalanşe de reacţii haotice, de panică, având în subsidiar intenţia de opoziţie, de atitudine activă, dar ineficiente faţă de situaţie; acţiuni conştiente pasive, lipsa de răspuns efectiv la solicitare, dar cu rezonanţă afectivă negativă intensă şi un grad ridicat de frustrare; apatia, resemnarea ce decurg din aprecierea situaţiei ca fiind fără ieşire; panica, manifestată prin paralizarea oricărei iniţiative – inhibiţia generalizată – şocat, blocat, mort de spaimă;
• starea de şoc emoţional este determinată de veşti proaste care perturbă existenţa cuiva şi nu sunt integrate emoţional. În timpul şocului comportamentul poate derapa către negare, o dezorientare temporospaţială sau pierderea identităţii; subiectul poate părea îngheţat emoţional şi fizic, nu mai percepe şi nu mai reacţionează la nimic din ceea ce i se spune sau se întâmplă în jurul său. Alţii se vaietă, îşi smulg părul din cap. Sprijinul verbal este ineficient – atingerea este cea eficientă. Un lichid cald, gesturi empatice sunt remedii imediate de cea mai mare valoare. Ele pot declanşa dezgheţul, momentul în care persoana începe să vorbească şi să plângă, adesea foarte abundent.

Strategii implicând neacceptarea confruntăriicu agentul stresor prin amânare, ignorare, ocolire, reprezintă un grup de acte psihocomportamentale, desfăşurate la un nivel subconştient sau inconştient – autoînşelare inconştientă.

Strategii de adaptare conştiente– subiectul a hotărât să amâne un răspuns decisiv sau să-l înlocuiască prin substituire cu o altă acţiune menită să reducă tensiunea provocată de incapacitatea de a răspunde adaptativ la stres→Acte conştiente: amânarea deliberată a acţiunii de rezolvare a unei situaţii de impas, înlocuirea acţiunii iniţiale cu o alta echivalentă, diferită, compensatorie; represiunea este o modalitate de respingere voluntară(conştientă) a unor pulsiuni sau tendinţe de satisfacere a unor dorinţe intime, stăpânirea unor afecte penibile (mânia, spaima nedisimulată).

Acte inconştienteintervin în situaţii ameninţătoare la adresa integrităţii individului, a prestigiului său ori a stării lui de confort psihic. Agentul stresor acţionează instantaneu: refulareaeste un mecanism de scurt circuit al conştiinţei în cazul unei tensiuni psihice extreme, generate de imagini, idei, pulsiuni sau dorinţe penibile pentru subiect sau reprobabile pentru mediul său social. Pătrunderea lor în conştiinţă are loc sub formă de sublimări, acte ratate, vise şi lapsusuri; comutareareprezintă canalizarea inconştientă a trebuinţelor impulsurilor, motivelor către obiective care pot fi atinse, producând o satisfacţie durabilă subiectului; proiecţiareprezintă alt mecanism de apărare prin care se descarcă inconştient o stare de tensiune afectivă extremă, prin atribuirea unei alte persoane sau obiect a sentimentelor, dorinţelor, impulsurilor pe care subiectul refuză să şi le atribuie sau le ignoră; negarea realităţiireprezintă o tendinţă inconştientă de a filtra sau a ignora anumite realităţi pe care refuzăm să le acceptăm. Negarea este o reacţie de început a bolii, în care subiectul refuză să ia cunoştinţă de realitate, pare nepăsător, neafectat, zâmbitor – este o formă de apărare faţă de o realitate foarte dureroasă, adesea insuportabilă pentru bolnav. Negarea poate fi sprijinită de familie prin adoptarea aceleiaşi atitudini de refuz a adevărului; negarea poate deveni un mecanism permanent de apărare la unii părinţi ai copiilor cu handicap.

Lumea spitalului văzută de bolnav

Pentru bolnavul internat prima dată, viaţa de spital apare în multe privinţe total diferită de cea obişnuită, guvernată de legi neobişnuite pentru el. Mai ales copilul se simte părăsit în spital, el suportă greu separarea de părinţi. Izolarea de familie este suportată cu greu de mulţi pacienţi, fiind în acelaşi timp influenţat de suferinţele altora. În aceste condiţii bolnavul poate suferi de o regresie accentuatăla nivelul personalităţii exprimată în plan afectiv şi comportamental, până la infantilizare.De multe ori bolnavul este nevoit să asiste la agonia sau chiar la moartea unui vecin. Greu d e suportat mai este şi restrângerea activităţii fizice, iar unele metode de investigaţie şi tratament sunt foarte anxiogene. Uneori se poate simţi jenat prin pierderea intimităţii, fiind nevoit să declare amănunte stânjenitoare din viaţa personală. Poate fi terorizat de analize şi investigaţii a căror semnificaţie nu o cunoaşte, de neînţelegerea jargonului medical, toate îi provoacă frustrare şi îi sporesc evident anxietatea.Insuficienta informare asupra bolii de care suferă creează o stare de nesiguranţă fundamentală, alimentată de răspunsurile extrem de evazive sau excesiv de asiguratorii ale personalului.

Modificările comportamentale induse de boală

În situaţia de boală cu simptome greu de suportat, persoana simte o nevoie intensă de relaxare, adoptând adesea un comportament regresiv – el devine copilăros, neajutorat, exteriorizează excesiv suferinţa, capătă un ton poruncitor, tiranic, alteori plângăreţ, de răsfăţ, prin care cere să fie ajutat de toţi – de multe ori solicitările disproporţionate de ajutor şi plângerile sunt în contradicţie cu starea reală a sănătăţii. Regresia este o reacţie inconştientă de protecţie, mai frecventă la bărbaţi. Trăsături definitorii pentru regresiunea omului bolnav pot fi egocentrismul(centrarea atenţiei pe senzaţiile sale legate sau nu de boală), capriciospână la terorizarea anturajului, dependenţa(bolnavul dependent de medic şi de anturaj, primeşte marea satisfacţie prin diminuarea responsabilităţii, ştiindu-se protejat, unii putând adopta rolul de bolnav), predominanţaafectelor(emoţii primare – izbucniri de plâns, furie sau veselie accentuată), agresiunea latentă– omul bolnav îl învidiază pe cel sănătos, anxietatea, depresia, gândirea magică. Regresiunea poate să îmbrace şi aspectul unor reacţii isterice, conversive. Regresiuneastârneşte resentimente şi provoacă distanţarea personalului de îngrijire ceea ce face ca bolnavul să devină şi mai fixat în conduita sa protectivă, ieşirea fiind încă şi mai dificilă. O atitudine empatică şi de răbdare din partea personalului de îngrjire poate să ducă la relaxare şi la reducerea tensiunii nervoase. Starea de regresiune este depăşită lent, pe măsură ce subiectul îşi recapătă încrederea în sine.

Suferinţa comună naşte grupuri de întrajutorare umană, există o impresionantă solidaritate între oamenii suferinzi.

Psihologia actului medical

Pacientul trebuie privit ca un individ valoros şi trebuie respectat. Pacientul este într-o poziţie dezavanajată, influenţat de suferinţe fizice, morale, de frică şi nesiguranţă. Medicii, asistentele sunt percepuţi ca fiinţe puternice, cu puteri magice, plini de energie, având la dispoziţie multiple posibilităţi. Li se atribuie calităţi esenţiale: putere de înţelegere, cunoştinţe de psihologie, o experienţă de viaţă suficientă şi o maturizaredeplină a personalităţii. În preajma lor pacientul are posibilitatea de a fi înţeles, respectat şi chiar iubit aşa cum este. Relaţia personal-pacient este asemănătoare cu relaţia părinţi copii, reflectând modelul paternalist, deşi legislaţia actuală tinde să îl aducă în poziţia mai adecvată de partener. O importanţă foarte mare o are primul contact cu personalul medical – o atitudine şovăielnică îl poate influenţa negativ, iar una prea realistă îi provoacă ostilitate, dacă nu este bine informat, el devine nesatisfăcut, confuz şi necooperant.

Tipuri de reacţii faţă de boală raportate la atitudinea faţă de personal:

• bolnavi care îşi arată în mod deschis anxietatea, aşteptându-se ca numai personalul să fie activ, agăţându-se de el;
• bolnavi care devin pasivi, executanţi scrupuloşi;
• bolnavi care prezintă o mască de indiferenţă şi obiectivitate;
• bolnavi care au faţă de personal atitudini de exigenţă mai mult sau mai puţin agresivă.

Toate aceste situaţii arată că bolnavul aşteaptă sprijin, persoane de îngrijire competente, sigure pe ele, care să-i asigure un refugiu şi să-i satisfacă nevoile de contact emoţional; el manifestă totodată frica de a fi dominat.

Atitudinea personalului faţă de pacient

Bolnavul vine în spital cu idei preconcepute, cu aspiraţii în funcţie de temperament, cu speranţa de a fi înţeles, că suferinţa îi va fi uşurată, că medicul va fi competent (îl idealizează), speră că va găsi suficientă solicitudine din partea personalului, aşteaptă semne de recunoaştere şi simpatie personală. Toate impun adoptarea de atitudini în oglindă din partea personalului. Trebuie manifestată atenţia şi respectată confidenţialitatea. Calităţile terapeutice esenţiale sunt respectul, autenticitatea, demonstrarea interesului şi empatia. Dintre modalităţile de a reacţiona empatic cele mai eficace sunt: ignorarea, minimalizarea, reciprocitatea şi completarea.

Comunicarea informaţiilor nefavorabilecătre pacient se realizează în conformitate cu două tendinţe culturale, contradictorii: să cunoască întregul adevăr, care poate avea un efect şocant, dacă prognosticul este sumbru sau plin de riscuri; să cunoască adevărul, dar cu menajamente. Diagnosticul este o informaţie la care pacientul trebuie să aibă acces, pentru că este îndreptăţit să cunoască toate alternativele de tratament; privarea de dreptul la informaţie este un delict. Majoritatea pacienţilor interogaţi au afirmat că doresc să cunoască adevărul despre boala lor. Informaţia este confidenţială şi poate fi divulgată doar cu acordul pacientului.

Neadevărul este considerat ca un factor psihoprofilactic şi psihoterapeutic valoros, care are rolul menţinerii încrederii bolnavului şi moralului lui în lupta cu boala; se aplică formula celor 2M (morfina şi minciuna); neadevărul trebuie folosit cu tact şi înţelepciune; chiar atunci când atitudinea este realistă, este preferabil să nu se transmită bolnavului îndoielile, suspiciunile noastre, insistându-se asupra factorilor favorabili; se va ţine cont de personalitatea pacientului şi de modalităţile sale probabile de reacţie; informarea familiei trebuie făcută mai exact şi, de obicei, se alege persoana cea mai puternică din anturaj.

Iatrogenia este o stare psihică reactivă determinată de atitudinea greşită a personalului medical. Profesiunea medicală se circumscrie, din perspectivă etică şi sub raport calitativ, principiului Primum non nocere– în primul rând, să nu faci rău. Iatrogenia include orice neplăcere de care are parte persoana din momentul în care devine pacient.

Bolile iatrogene aparatunci când efectele colaterale ale unei proceduri diagnostice sau terapeutice generează o patologie independentă de afecţiunea de bază; sunt datorate actelor medicale nereuşite sau chiar agresive, trădând adesea un contratransfer negativ din partea personalului medical. În apariţia bolilor iatrogene au importanţă atât comportarea personalului medical, cât şi particularităţile individuale ale bolnavului. Comportarea personalului poate da naştere la reacţii psihosomatice sau efecte secundare exagerate, unii bolnavi pot resimţi personalul medical ca pe o dictatură care le produce suferinţe somatice şi psihice. 20% dintre persoanele care intră într-un spital vor contacta o boală iatrogenă. Cele mai multe iatrogenii se datorează medicamentelor ( polipragmazia) şi reacţiilor adverse ale acestora dar, şi comunicării ineficiente (ermetismul comunicării, exprimarea sofisticată), solicitării exagerate de examene suplimentare, adicţii, prognostice severe, spitalizarea ( programul zilnic restrictiv, pierderea intimităţii, restrângerea spaţiului personal, martor la suferinţa şi decesul altora, privarea de confortul locuinţei şi de obiectele familiare, infecţiile nosocomiale, hospitalism). Iatrogeniile pot fi evitate prin construirea unei relaţii terapeutice şi prin păstrarea cu stricteţe a standardelor de calitate şi de etică a practicii medicale. Pentru ameliorarea comunicării în cadrul relaţiei de asistenţă medicală este nevoie ca mesajele emise/ transmise de personal să fie descifrabile şi comprehensibile de către receptor – pacientul şi familia acestuia. Atitudinea responsabilă a tuturor profesioniştilor din domeniul medical trebuie să fie caracterizată printr-o calitate ireproşabilă a comunicării interumane.

Culpa medicală este afectarea somatică (ne)intenţionată generată sau amplificată de îngrijirile medicale (inclusiv absenţa tratamentului indicat), ce duce la un plus de monitorizare, tratament sau spitalizare sau chiar la deces. Acest tip de afectare este considerat culpă indiferent dacă se poate preveni sau nu, dacă este sau nu rezultatul unei greşeli sau dacă a survenit într-un spital sau nu. Îngrijirile medicale standard generează o proporţie semnificativă de suferinţă pacienţilor.

Tipuri de culpă medicală: infecţiile nosocomiale, leziunile datorită contenţiei, traumatismele prin cădere, arsură, escare de decubit, identificarea eronată a pacientului, proceduri pe partea greşită a corpului, suicid spitalicesc, diagnostic eronat, proceduri chirurgicale inutile, tratament insuficient sau în exces.

Malpraxisul este neglijenţa profesională a unui cadru medical, prin acţiune sau omisiune, care generează deviere de la standardele acceptate de îngrijiri medicale şi lezarea sau decesul pacientului. Standardele şi reglementările referitoare la malpraxis diferă de la ţară la ţară, în funcţie de legislaţia fiecăreia, iar cadrele medicale sunt obligate să deţină o asigurare profesională de malpraxis. Înainte de atribuirea acuzaţiei de culpă, eroare medicală, malpraxis sau iatrogenie, asociaţiile profesionale (Colegiul Medicilor, Ordinul Asistenţilor) trebuie să aprecieze şi să se pronunţe d.p.d.v. profesional în privinţa acuzelor aduse.

Efectul placebo

Placebo este un medicament inofensiv, dar cu efect psihologic terapeutic real, datorită sugestiei şi imaginaţiei bolnavului. El ar reprezenta cam 40% din efectul oricărui medicament, mai ales în faza de început; este un ingredient al terapiei sugestive, care foloseşte mecanisme psihologice de amăgire-iluzie, solicitate chiar de bolnavi; cele mai active medicamente sunt cele injectabile, dureroase, tabletele viu colorate, cele cu gust amar; medicii placebo au titluri, reputaţie, au putere de convigere şi sugestie; efectul placebo apare mai ales la bolnavii placebo sensibili(anxioşi sau cu simptome somatice); există şi subiecţi placeborezistenţi – rigizi, nemulţumiţi, intelectuali. Placeboterapia se foloseşte în cazurile în care relaţia terapeutică este excelentă, simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamente active, când se urmăreşte sevrajul unui medicament activ cu efecte secundare importante şi pentru tratarea unor simptome „zgomotoase”.

Publicitatea medicală, ca întreaga publicitate, nu încearcă să se adreseze adulţilor maturi şi responsabili – ea întreţine un stadiu infantil, folosind o tematică latentă de protecţie şi gratificaţie; imaginea publicitară solicită destinatarul să facă apel la dorinţele şi imaginaţia sa. Medicamentul va fi considerat un obiect bun sau rău, distructiv sau aducător de vindecare în funcţie de structura de personalitate a pacientului.

Etichetarea şi stigmatizarea

Etichetarea rezultă din diagnostic şi este trăită distructiv de către pacient. A fi bolnav reprezintă pecetea unei noi identităţi sociale, a unui nou statut pe care subiectul le primeşte şi le poate accepta într-un proces de interacţiune socială, însoţit de conflicte, negocieri şi compromisuri cu persoanele semnificative din mediul său. Etichetarea conduce la stigmatizare, rejecţie socială, proastă stimă de sine, dispreţ, izolare activă (ceilalţi îl izolează).

În cazul bolilor psihice atitudinea familiei conduce la o rejecţie nemărturisită, o formă nemărturisită de abandon; bolnavii se lovesc de zidul stigmatizării, nu au acces la o viaţă normală; etichetarea împiedică readaptarea socială şi duce la depersonalizare; regulile privitoare la confidenţialitate, impuse prin etica psihiatrică realizează protecţia bolnavului. Informarea pune pacientul în poziţie activă, să-şi asume responsabilităţi; prin informaţie capătă controlul cognitiv al situaţiei, îşi regăsesc stăpânirea de sine, imaginea de sine, stima de sine.

Moartea şi doliul

Drepturile muribundului

Dreptul de a fi tratat ca un om până moare

Dreptul la speranţă

Dreptul de a exprima sentimentele într-o manieră proprie

Drepul de a participa la îngrijiri şi decizii

Dreptul de a aştepta îngrijiri şi atenţie medicală continuă

Dreptul de a nu muri singur

Dreptul de a nu avea dureri

Dreptul de a i se răspunde la întrebări cu onestitate

Dreptul de a nu fi amăgit

Dreptul de a primi ajutor de la familie şi de a o ajuta să accepte moartea

Dreptul de a muri în pace şi demnitate

Dreptul de a-şi păstra individualitatea şi de a nu fi judecat pentru deciziile proprii, ce pot fi contrare cu ale altora

Dreptul de a-şi practica credinţa, obiceiurile religioase

Dreptul de a i se respecta corpul după moarte

Dretul de a fi îngrijit de oameni sensibili, care să-i înţeleagă nevoile şi să fie în stare să-l ajute să moară.

Stadiile în procesul morţii ale lui Kubler-Ross

Negarea. Majoritatea oamenilor, ştiind că sunt pe moarte, reacţionează printr-un şoc urmat de o senzaţie de neîncredere. Ei afirmă că a existat o eroare de diagnostic şi că medicii sunt incompetenţi. Faza de negare poate fi observată la aproape toţi pacienţii, fiind considerată o modalitate benefică de a face faţă şocului iniţial.

Revolta.Când faza de negare nu mai poate fi susţinută, persoana muribundă are sentimente de revoltă faţă de condiţia în care se află şi indignare în raport cu sănătatea. „De ce eu?” este protestul cel mai frecvent. Este important pentru cel care se îngrijeşte de muribund să înţeleagă de ce şi cum apare această mânie şi să empatizeze cu pacientul.

Negocierea.În acest stadiu persoana adoptă o abordare diferită şi încearcă să negocieze cu Dumnezeu pentru prelungirea vieţii sau pentru o perioadă de timp fără durere şi disconfort. Pacientul poate promite o viaţă dedicată bisericii sau o donaţie de organe pentru cercetarea medicală în schimbul amânării morţii.

Deprimarea.Când pacienţii aflaţi în faza terminală nu-şi mai pot nega boala şi când apar simptome mult mai severe sau se impune spitalizarea, ei au un sentiment de profundă pierdere→depresia reactivă– rezultată din pierderea deja suferită (pierderea forţei fizice sau a locului de muncă); depresia preparatorie– legată de pierderea ce va veni. Încurajarea şi reasigurarea vin în ajutorul persoanei care suferă de depresie reactivă; pacienţilor suferinzi de depresie preparatorie trebuie să li se permită exprimarea emoţiilor şi să se pregătească de pierderea iminentă.

Acceptarea.În acest stadiu, final, indivizii muribunzi acceptă moartea. Dacă li s-a oferit timpul necesar să treacă prin stadiile anterioare şi au fost asistaţi în acest sens, ei nu vor mai fi deprimaţi sau revoltaţi. Liniştea şi compania binevoitoare sunt apreciate, iar ei sunt mai detaşaţi şi lipsiţi de emoţie.

Nu toţi oamenii aflaţi în faza terminală a unei boli parcurg aceste stadii: o persoană poate muri în stadiul de revoltă întrucât este incapabilă din punct de vedere psihologic să-l depăşească, sau datorită evoluţiei rapide a bolii care nu îi dă timpul necesar. Accentul se pune pe menţinerea pacientului într-o stare confortabilă, fără durere, asigurându-i-se companie în timp ce se pregăteşte de moarte.

Doliuleste condiţia sau starea de pierdere, fiind deseori trăit când cineva apropiat moare, dar mai poate rezulta şi din alte pierderi (pierderea prin divorţ a unei relaţii strânse sau pierderea locului de muncă prin pensionare). Durerea psihologică constituie răspunsul emoţional al une persoane în doliu. Simptomele însoţitoare sunt depresia, insomnia, apatia, dificultăţi de concentrare.

Stadiile doliului după Bowlby: concentrarea asupra persoanei decedate, revoltă faţă de decedat sau faţă de alte persoane, apelare la ajutorul celor din jur, disperare, dezorganizare, reorganizarea şi concentrarea pe un alt subiect de interes.

Stadiile doliului după Kavanagh: şocul, dezorganizarea, emoţiile violente, vinovăţia, înstrăinarea şi pierderea, eliberarea, restabilirea. Abundenţa sentimentelor complexe şi numeroasele cerinţe şi presiuni ale doliului vor avea ca rezultat o gamă amplă de comportamente. Unele sunt utile şi constructive, altele doar vor intensifica suferinţa psihologică a persoanei îndoliate. S-au observat trei tipuri de comportament disfuncţionale:

Evitarea – dacă este adoptată pe o perioadă de timp îndelungată, devine disfuncţională pentru că încurajează negarea morţii fiinţei iubite şi duce la pierderea controlului persoanei îndoliate. Îndepărtarea de casă, printr-o excursie, prea repede după deces, poate avea ca rezultat ratarea primelor stadii ale doliului. Revenirea acasă este mai dificilă, iar procesul doliului este mai dezorganizat.

Ştergerea– este un proces ce depăşeşte evitarea şi negarea. El implică încercarea de ştergere în totalitate a amintirilor despre persoana decedată; se realizează prin distrugerea tuturor hainelor, fotografiilor şi a altor bunuri.

Idolatrizarea – este opusul ştergerii; se glorifică amintirea persoanei decedate care este percepută imposibil de perfectă; idolatrizarea este o încercare de păstrare a convingerii că decedatul este încă viu.

Metode de control funcţionale a doliului

Procesul cheie este o bună comunicare în cadrul unei reţele pozitive de susţinere. Energiile persoanei îndoliate trebuie direcţionate spre pierderea reală, să fie trăită colectiv şi individual. Nu trebuie să existe nici un ţap ispăşitor, vreo invinuire sau sentimente de vinovăţie faţă de decedat. Supravieţuitorii trebuie să-şi exprime liber sentimentele - comunicarea deschisă oferă posibilităţi nelimitate pentru reducerea suferinţei.

Comunicarea medicală

Funcţiile dialogului medical: procurarea de informaţii, clarificarea şi descărcarea pacientului, deschiderea spre o relaţie empatică, colaborarea. Rogers indică trei caracteristici necesare pentru desfăşurarea dialogului: preţuire pozitivă şi căldură emoţională, autenticitate şi omenie, verbalizarea stărilor emoţionale.Relaţia de comunicare este o relaţie directă, repetată, intens afectivă.

Condiţiile în care o consultaţie este bună, presupunând că medicul transmite pacientului încredere sunt:

• medicul să-l facă pe pacient încrezător şi să se asigure că-l ascultă
• medicul să-l facă pe pacient să nu considere consultaţia acordată ca o pierdere de timp
• medicul să-l determine pe pacient să se simtă relaxat
• comportamentul medicului să fe prietenos, înţelegător, egalitar.

Reguli pentru medic:

-să asculte pacientul cu atenţie,

-să-i explice întotdeauna totul foarte clar,

-să-l sfătuiască privind medicaţia profilactică,

-să fie deschis şi cinstit,

-să păstreze secretul pofesional,

-să respecte dorinţele pacientului,

-să nu-l critice în public,

-să-l privească în ochi în timpul consultaţiei,

-să-i respecte intimitatea,

-să-i arate sprijin emoţional,

-să precizeze clar diagnosticul,

-să nu se implice în relaţii personale cu pacientul,

-să nu manifeste indispoziţie, îngrijorare, nelinişte,

-să apară în lumina cea mai bună în faţa pacientului.

Reguli pentru pacient:

-să consulte medicul dacă ar neclarităţi

-să-i dea medicului toate informaţiile necesare

-să urmeze atent indicaţiile date de medic

-să asigure acurateţea examinării medicale

-să nu irosească timpul medicului

-să nu aibă pretenţii nejustificate

-să aibă încredere în medic

-să-i spună de la început medicului toate problemele care-l frământă.

Comunicarea medicală nonverbală

Forme de comunicare ineficiente	Forme non-verbale de comunicare	Forme de comunicare eficiente, care încurajează cmunicarea
Îndepărtată(foarte mare), prea apropiată(foarte mică)	Distanţa	Aproximativ egală cu lungimea braţelor
Dispersată spre mai multe activităţi	Atenţia	Consacrată total interocutorului
De îndepărtare, reticentă	Deplasarea	De apropiere, aplecare spre interlocutor
Rigidă, aşezat înclinat spre spate	Postura	Relaxată dar atentă, aşezat uşor înclinat în faţă
Absent, sfidător, intermitent	Contactul vizual	Permanent, cuviincios
Grăbit, nu-şi întrerupe activităţile anterioare	Timpul	Răspunde prompt, îşi consacră timpul total interlocutorului
Folosite pentru a impune distanţa faţă de interlocutor	Poziţia picioarelor şi mâinilor (şezând)	Lipsită de ostentaţie, nederanjante, retrase
Folosit ca barieră	Mobilierul	Folosit pentru a apropia persoanele
Ţipătoare, nglijentă, provocatoare	Îmbrăcămintea	De bun gust, decentă
Privire opacă, încruntare, în discrepanţă cu sentimentele	Expresia facială	Zâmbitoare, în concordanţă cu sentimentele
Distrag atenţia de la discurs, în discordanţă cu vorbirea	Gesturile	Pun în evidenţă cuvintele, calde, relaxate
Evidente, stânjenitoare	Manierismele	Absente sau nederanjante
Foarte puternic, foarte slab	Volumul vocii	Moderat, uşor de înţeles
Precipitat, nerăbdător sau foarte rar, ezitant	Ritmul vorbirii	Moderat sau mai scăzut
Apatic, forţat sau nervos	Nivelul atenţiei	Alert pe tot parcursul conversaţiei

Comunicarea este procesul cheie în actul medical, mdicul intervenind nu doar în tratarea bolii, ci şi în ajutorarea bolnavului la rezolvarea problemelor create de boală. Pentru multe boli cronice comunicarea este unica formă de tratament: sfatul, suportul, informaţia fiind esenţiale în a ajuta bolnavii să se adapteze la un stil de viaţă mai limitat impus de boală. Comunicarea informaţiilor către pacient este o parte integrantă a rolului personalului medical, indiferent dacă acestea au fost sau nu solicitate de pacient.

Cea mai comună abordare este cea birocratică – caracterizată prin limitarea sensibilităţii pacientului. Stilul orientat spre persoană, stil în care empatia şi conştientizarea sentimentelor pacienţilor este cel mai eficient. Slaba comunicare în relaţia medic-pacient a fost frecvent pusă pe seama barierelor create de diferenţele de clasă şi statut dintre medic şi pacienţii săi. Aceste diferenţe au efect atât asupra informaţiei pe care pacienţii o transmit medicului, cât şi asupra abilităţii medicului de a obţine informaţia adecvată de la pacient. Chiar şi atunci când medicii fac eforturi speciale ca să-şi informeze pacienţii şi să îmbunătăţească relaţia comunicaţională aceasta poate rămâne deficitară din cauza lipsei de înţelegere şi de memorie. Aceasta se poate datora faptului că medicii folosesc un limbaj foarte tehnic care să nu fie familiar pacientului, să nu fie accesibil înţelegerii pacientului. Chiar şi în cazul folosirii unui limbaj comun poate rezulta o înţelegere deficitară sau confuzie din cauza cunoştinţelor limitate ale pacienţilor cu privire la boală şi la alte probleme medicale. Unii pacienţi sunt reţinuţi din motive de jenă, sfială, să ceară informaţii suplimentare, clarificări la ceea ce nu înţeleg. În plus, întâlnirea cu medicul constituie, de obicei, un motiv de agitaţie şi acest lucru influenţează negativ procesul de memorare a informaţiilor. Mai există posibilitatea ca pacienţilor să li se spună prea multe date şi prea repede, ei neputând recepţiona şi mai ales memora întreg mesajul→ca urmare, ei selectează doar o parte din informaţie, restul o exclude.Ceea ce este recepţionat la început se reţine cel mai bine; se reţine mai multă informaţie dacă importanţa acesteia este accentuată, iar pacienţii memorează mai mult din ceea ce ei consideră că ar fi important. Modalităţile şi instrucţiunile despre tratament, date la sfârşitul consultaţiei, sunt, de obicei, uitate mai repede, pacienţii tind să le confere o importanţă mai mică de vreme ce sunt enunţate la urmă.

Efectele benefice pe care le are comunicarea se manifestă atât asupra răspunsului fiziologic şi psihologic al pacientului (complianţa – schimbare voluntară de comportament, precedată de cererea direcţionată din partea cuiva - aderenţa), cât şi în privinţa respectării indicaţiilor medicale. Există o conexiune inversă între durere şi anxietate, care la rândul ei, este generată de incertitudine, de lipsa de informaţi şi control. Neliniştea dinaintea intervenţiei chirurgicale poate influenţa atât de mult starea pacientului, încât să-i fie necesară o doză ma mare de anestezic→volumul şi conţinutul informaţiilor transmise de medic pacientului trebuie dimensionat şi revizuit cu atenţie pentru a-şi atinge scopul – reducerea anxietţii postoperatorii. Reinterpretarea senzaţiilor, redirecţionarea atenţiei spre idei pozitive sau relaxare, ca urmare a unei bunecomunicări cu personalul medical – permit pacientului un mai bun control asupra condiţiei fizice şi psihice proprii. Respecarea indicaţiilor este influeţată de doi factori: calitatea consultaţiei şi durata tratamentului. Când pacientul este mulţumit de calitatea consultaţiei, urmează într-o măsură mai mare respectarea indicaţiilor, când nu e satisfăcut, are tendinţa să ignore indicaţiile. Tratamentele de lungă durată sunt respectate într-o proporţie mai mică decât cele pe termen scurt. Factorii care influenţează complianţa terapeutică sunt:

• factori legaţi de boală – severitatea bolii, evoluţia şi implicaţiile bolii asupra activităţii bolnavului;
• factori legaţi de bolnav – nivelul de înţelegere al bolnavului, echilibrul afectiv, părerile preconcepute despre tratament, simularea, lipsa de voinţă, recalcitranţii;
• factori sociali – gândirea de grup, intervenţia familiei, rolul colegilor de muncă, influenţa bolnavilor din salon.

Modelul coparticipativ privind luarea deciziilor are următoarele caracteristici:

• ambii participanţi trebuie să-şi transmită reciproc informaţiile pe care le deţin;
• realizarea unui accord asupra tratamentului ce va fi aplicat;
• descrierea conţinutului deciziei medicale;
• discutarea alternativelor posibile la decizia luată;
• abordarea riscurilor şi beneficiilor tratamentului propus;
• discutarea incertitudinilor legate de tratament;
• evaluarea gradului de înţelegere de ctre pacient a problemelor discutate;
• evidenţierea preferinţelor pacientului în cursul relaţiei terapeutice.

Pacienţii au tendinţa de a pune accent mai mult pe calităţile personale ale medicului decât pe abilităţile sale tehnice, profesionale – disponibilitatea medicului de a furniza informaţii, de a le acorda o parte din timp şi explicaţii detaliate este considerată un indicator al grijii generale faţă de pacienţi şi de bunăstarea lor. Stilul comunicaţional favorabil este caracterizat de:

• explicarea clară a evoluţiei stării de sănătate şi a succesiunii vizitelor ulterioare;
• utilizarea pe scară largă a râsului şi a simţului umorului;
• tendinţa spre încurajarea unei comunicări destines şi cuprinzătoare – solicitarea opiniei pacienţilor, încurajarea pacienţilor să-şi spună necazurile, verificarea gradului de înţelegere a problemelor medicale de către pacienţi;
• durata mai mare a consultaţiei medicale;
• îndrumările şi recoandările să fie date la începutul interviului;
• să se folosească propoziţii scurte şi clare;
• să se repete recomndările;
• să li se dea informaţii scrise, ca să se poată orienta după el când este cazul.

Anozognoziaapare mai frecvent în situaţia când maladia evoluează lent; hipernozognoziaapare mai ales în cazul evoluţiilor rapide, catastrofale – atac de cord. Hipocondriaeste preocuparea privitoare la corp sau la starea de funcţionare a organismului sau la sănătatea mintală; există o preocupare perpetuă asupra stării de sănătate care antrenează o căutare continuă a durerilor şi senzaţiilor anormale în toate sau în oricare din regiunile corpului. Hipocondria modifică în sens patologic comportamentul, fiinţa fiind impenetrabilă la contraargumente, în ciuda asigurărilor medicale şi climatului afectiv particular pe fundalul căruia se derulează. Hipocondria se bazează pe interpretarea greşită a unuia sau mai multor semne şi simptome corporale. 4 – 9% din pacienţii care se adresează medicului generalist sunt hipocondriaci. Un sfert dintre hipocondriaci evoluează lent şi 2/ 3 tind spre cronicizare, cu evoluţie variabilă. Scopul terapiei NU este să convingi pacientul că modul său de a privi o situaţie este greşit, iraţional sau foarte negativ, ci să-l ajuţi să descopere dacă există şi alte modalităţi de a privi o situaţie. Pentru ca tratamentul să fie eficient este crucial ca strategiile terapeutice să fie concentrate pe reducerea acestor îngrijorări, decât pe încercările de a diminua riscul bolii închipuite. Vârstnicii par să fie afectaţi de hipocondrie în aceeaşi proporţie cu adulţii tineri. Rate mai mari ale hipocondriei au fost evidenţiate la femeile vârstnice comparativ cu bărbaţii. Hipocondria coexistă cu alte tulburări

Pacienţii sunt consideraţi buni pacienţi dacă modul lor de aplicare a severităţii simptomelor se corelează cu boala biologică diagnosticabilă clar, dacă sutnt complianţi, dacă nu-şi schimbă tratamentul, dacă-şi controlează emoţiile şi dacă sunt recunoscători. Un membru al echipei de îngrijire care antipatizează un pacient e în pericol de a deveni ineficient în procesul de îngrijire. Emoţiile nasc contraemoţii→dacă nu se stăpânesc emoţiile negative şi nu se poate stăpâni pacientul refractar cu calm, pacientul reacţionează într-o manieră de autoapărare.

Sindromul Munhauzen

Spre deosebire de hipocondriaci, aceşti bolnavi nu sunt îngrijoraţi de sănătatea lor; ei se pretează la simulare şi în mod conştient la operaţie; se externează repede pentru a se reinterna în altă parte, iau cu plăcere medicamente; totul merge către atragerea atenţiei celorlalţi asupra lor; sunt infantili din punct de vedere psihic, îşi petrec tot timpul prin spitale cu tot felul de acuze imaginare, reuşesc să fie operaţi fără să fie nevoie, înghit adesea obiecte metalice; se descriu ca forme ale sindromului: abdomenul acut care conduce spre laparotomie, simularea leşinurilor şi pierderii conştiinţei, dermatologică.

fidenţialitatea facilitează deschiderea la comunicare şi o relaţie bazată pe încredere sporeşte eficienţa terapeutică.

Probleme psihologice în stările psihotice acute

Frecvent în clinicile de boli infecţioase sau de chirurgie apar manifestări la consumatorii de alcool în exces - tulburări de somn, agitaţie, vise terifiante. Acestea fac necesar tratamentul psihiatric în clinica de specialitate, indiferent de acordul bolnvului. Dacă se face anamneza cu atenţie acestor bolnavi se remarcă existenţa unor stări depresive alternând cu impulsivităţi, conflicte. Refuzul tratamentului produce adâncirea tulburărilor afective şi de personalitate; bolnavii pot fi depresivi, nemulţumiţi, întunecaţi, preocupaţi de probleme nerezolvabile sau deosebit de euforici.

Psihologia bolnavului cu epilepsie

Modificările de personalitate ale epilepticului sunt: adezivitate, stereotipie ideativă şi comportamentală, dificultăţi în relaţiile cu familia, ranchiună. Trăirile lor emoţionale sunt explozive, cu note de irascibilitate, tulburări de memorie. Având tulburată capacitatea de concentrare epilepticul nu are rezistenţa să asculte o altă persoană, în timp devin din ce în ce mai rigizi, lenţi în acţiune, vorbire şi gândire; obişnuit bolnavul prezină o îngustare a câmpului conştienţei până la acte antisociale.

Bolnavul în clinicile de boli infecţioase

Prin anamneză se pot pune în evidenţă tulburări de tip delirant- halucinator, anxietate, insomnii, idei obsesive. Frecvenţa tulburărilor de conştiinţă este mai mare la copii şi adolescenţi, iar la cei de vârste înaintate frecvenţa mai mare este a anxietăţii, îndoielilor, dispoziţiilor depresive. Tulburările de tip delirant apar în a IIa săptămână de la instalarea bolii. Ideile delirante sunt nesistematizate, apare neliniştea psihomotorie şi chiar agitaţia psihomotorie. La finalul evoluţiei bolii infecţioase se instalează o astenie profundă. În bolile hepatice, în perioada preicterică apar modificări vegetative, tulburări de somn, apatie, fatigabilitate, lentoare. La instalarea hepatitei apar tulburări afective, de la euforie, la nelinişte, anxietate, agitaţie. Apariţia euforiei este însoţită de nelinişte psihomotorie şi subaprecierea gravităţi bolii; apar acte nemotivate de furie, cu agresivitate verbală, în care bolnavul învinuieşte personalul medical deoarece consideră că nu i se oferă suficientă atenţie.

Bolnavul în clinicile de chirurgie

Procdurile chirurgicale produc nu numai o traumă fizică ci şi una psihică. Intervenţia chirurgicală are ca efecte psihice neliniştea sau calmul, încrederea sau neîncrederea, răbdarea sau nerăbdarea, recunoştinţa sau resentimentul. Atitudinea bolnavului faţă de operaţie variază de la supraevaluarea riscului operator (depresie, anxietate, teamă cu privire la sfârşitul letal, ameninţarea complicaţiilor postoperatorii) până la neîncredere în medici şi ascunderea simptomelor pentru a evita operaţia. Fenomenele psihologice ce însoţesc intervenţia chirurgicală sunt labilitatea emoţională, scăderea reactivităţii la stimulii externi, scăderea şi diminuarea intereselor, neliniştea, anxietatea preoperatorie, tulburările de somn.

Bolnavul canceros

Personalitatea bolnavului de cancer în fazele terminale este conservată, iar forţa intelectuală şi orientarea spre scop sunt reduse: vorbirea este lentă, greoaie până la negativism verbal, forţa afectivă scade, scade simţul critic. În mod frecvent perioada dinaintea sfârşitului se desfăşoară fără teama de moarte. Cancerofobia poate să apară la normali, la nevrotici, în cazuri de slăbire somatică, la psihopaţi. La instalarea cancerofobiei pot contribui factori de mediu, starea somatică a bolnavului, trăsături de personalitate.

INDICATORI AI STRESULUI SOCIAL

I.A. Precizaţi care dintre evenimentele de mai jos v–au afectat pe dumneavoastră sau persoanele apropiate în ultimele 12 luni?

Eveniment	Da	Nu
1. Am suferit un accident sau traumatism grav
2. Am suferit o boală gravă
3. A decedat un copil
4. Soţia sau partenerul a decedat
5. Am avut probleme cu legea
6. Am fost tâlhăriţi de cineva/ deposedaţi prin forţă de bunurile personale
7. Am fost bătut sau supus violenţelor

B. Care din următoarele evenimente v-au afectat pe dumneavoastră sau pe membrii familiei în ultimele 12 luni?

Eveniment	Da	Nu
8. Am fost confruntat cu o sarcină nedorită
9. Am avut un avort
10. A decedat un prieten apropiat al familiei
11. Am avut un divorţ sau o despărţire în familie
12. Un membru al familiei a fost concediat sau trecut în şomaj
13. Am pierdut locuinţa datorită unui dezastru natural – incendiu, inundaţii, alunecări de teren, cutremur de pământ
14. Am înregistrat falimentul unei afaceri
15. Am avut o criză financiară gravă
16. Un membru al familiei a fost acuzat sau arestat pentru o faptă penală
17. Un membru al familiei nu a reuşit la admitere la liceu sau la facultate
18. Un membru al familiei a abandonat şcoala

C. Care din următoarele evenimente v-au afectat pe dumneavoastră sau partenerul în ultimele 12 luni?

Eveniment	Da	Nu
19. Am fost dat afară de la locul de muncă sau am primit o slujbă mai proastă
20. Am fost retrogradat la locul de muncă sau am primit un salariu mai mic
21. Am fost dat în judecată de către alte persoane

D. Care dintre următoarele evenimente v-au afectat personal în ultimele 12 luni?

Eveniment	Da	Nu
22. Am primit ajutor de şomaj
23. Am fost în grevă
24. Am aflat că soţul/ soţia sau partenerul are o legătură extraconjugală
25. Am intrerupt o relaţie de dragoste
26. Am intrerupt o relaţie de prietenie importantă
27. Am prins asupra faptului pe soţ/ soţie sau partener într-o relaţie amoroasă
28. M-am certat mai mult cu soţul/soţia sau partenerul
29. M-am mutat într-o altă locuinţă sau zonă de locuit mai proastă
30. M-am mutat într-o altă localitate sau alt cartier
31. Mi s-a reţinut permisul de conducere
32. Casa sau autoturismul personal au fost sparte de hoţi
33. Reîntoarcerea acasă a unui copil care anterior a părăsit familia
34. Unul din copii a părăsit familia

II. Care şi cât sunt de adevărate următoarele situaţii pentru dumneavoastră, în prezent?

A= neadevărat( 0 puncte), B= Oarecum adevărat( 1 punct), C= Foarte adevărat(2 puncte).

Eveniment	A	B	C
1. Încerc să fac mai multe lucruri în acelaşi timp
2. Sunt supus unor solicitări mai intense decât alţii
3. Cei din jur (membri ai familiei, prieteni, colegi de muncă) aşteaptă prea multe de la mine
4. Nu-mi ajung banii pentru a cumpăra ceea ce este necesar pentru mine sau copii
5. Nu pot returna de mai multă vreme o datorie sau un împrumut
6. Chiria sau dobânzile pe care trebuie să le plătesc îmi depăşesc posibilităţile financiare
7. Nu-mi ajung banii pentru a putea merge în concediu
8. Nu-mi ajung banii să pot achita ratele scadente pentru locuinţă
9. Trebuie să muncesc mai mult decât majoritatea oamenilor
10. Şeful mă supraveghează permanent la locul de muncă
11. Nu pot să-mi schimb profesia sau locul de muncă
12. Activitatea profesională mă oboseşte fizic/ psihic/ mă epuizează
13. Nu reuşesc să obţin rezulate mai bune în profesie
14. Nu sunt plătit pe măsura muncii depuse
15. Munca mea este plictisitoare şi monotonă
16. Caut şi nu pot găsi un loc de muncă
17. Am numeroase conflicte cu soţul/ soţia ori partenerul
18. Relaţiile cu cei apropiaţi îmi restrâng libertatea de gândire şi acţiune
19. Partenerul de viaţă nu mă înţelege
20. Partenerul meu aşteaptă prea multe de la mine
21. Nu sunt mulţumit de relaţiile cu cei apropiaţi
22. Partenerul meu nu-mi arată destulă afecţiune
23. Partenerul se arată distant şi rece cu mine
24. Nu sunt satisfăcut sexual de relaţiile cu partenerul
25. Partenerul ameninţă că mă părăseşte în permanenţă
26. Nu ştiu dacă mă voi putea căsători vreodată
27. Îmi este greu să găsesc persoana potrivită cu care să mă căsătoresc
28. Am numeroase conflicte cu fostul/ fosta soţ / soţie
29. Nu-mi pot vedea suficient de des copiii dintr-o căsătorie anterioară
30. Sunt singur şi izolat în majoritatea timpului
31. Doresc să am copii, dar nu-i pot avea
32. Unul dintre copiii mei pare foarte abătut
33. Copilul/ copiii nu mă ascultă/ nu comunică cu mine
34. Comportamentul copiilor îmi produce serioase îngrijorări
35. Copiii obţin rezultate slabe la muncă şi învăţătură
36. Copiii nu mă ajută la treburile casnice
37. Copiii lipsesc prea mult timp de acasă
38. Munca mea în gospodărie nu este apreciată îndeajuns
39. La întruniri şi vizite merg singur, deşi nu îmi face deloc plăcere
40. Prietenii au o influenţă negativă asupra mea
41. Am puţini prieteni
42. Nu am timp suficient pentru activităţile mele
43. Doresc să-mi schimb locul de muncă
44. Doresc să trăiesc departe de familia mea
45. Locul meu de reşedinţă este prea zgomotos
46. Locuiesc departe de familia mea
47. Cineva din familia mea sau un prieten apropiat are o boală cronică gravă sau un handicap sever
48. Am o rudă apropiată (părinte, soţ, copil)sau prieten care este grav bolnav sau pe moarte
49. Am membri ai familiei alcoolici sau drogaţi
50. O boală cronică gravă mă împiedică să fac ceea ce-mi place
51. Am grijă aproape zilnic de un părinte în vârstă

III. A. Care dintre evenimentele de mai jos vi s-au întâmplat înainte de a împlini vârsta de 23 de ani?

Evenimentul	Da	Nu
1. Am avut o boală gravă sau un accident care m-a obligat să stau în spital mai mult de o săptămână
2. Părinţii mei au divorţat
3. A trebuit să repet anul şcolar
4. Părinţii mei au fost obligaţi să rămână în şomaj o perioadă îndelungată de timp, deşi ar fi dorit să lucreze
5. Am trecut prin întâmplări grave care m-au speriat atât de tare, încât nu le-am putut uita ani de zile
6. Am fost alungat de acasă pentru că am comis o faptă gravă
7. Părinţii mei au consumat alcool sau droguri în cantităţi aşa de mari, încât au produs grave probleme familiei
8. Am fost maltratat fizic în mod repetat de către unul dintre părinţi

B. Care dintre evenimentele de mai jos le-aţi trăit pe întreaga durată a vieţii?

Evenimentul	Da	Nu
1. Am fost divorţat de o persoană pe care o iubesc încă
2. Mi-a decedat unul dintre părinţi
3. Mi-a murit soţul/ soţia, copilul sau altă persoană apropiată
4. Am asistat la scene de groază sau omor
5. Am suferit consecinţele unui dezastru natural major (incendiu, inundaţie, cutremur)
6. Am avut un accident serios, rănire sau boală gravă care mi-a produs un handicap de lungă durată
7. Am participat la război, revoluţie sau am trăit în zona de război/ de desfăşurare a operaţiunilor militare
8. Am avut un soţ/ soţie sau partener care m-a înşelat cu alte persoane
9. Unul dintre copiii mei a avut un accident sau o boală gravă
10. Am fost maltratat/ă fizic sau sexual de către soţ/ soţie sau partenerul de viaţă
11. Soţul/ soţia, copilul sau partenerul meu de viaţă au fost dependenţi alcool sau droguri

Precizaţi câteva date: Vârsta………..Profesia………….Sexul …………….Starea civilă……Apartenenţa religioasă………Practicaţi exerciţiile fizice sistematice………………

Scorurile mai mari indică un stres social mai intens, cu influenţă negativă asupra sănătăţii mintale a subiecţilor şi mai ales asupra severităţii tulburărilor depresive.