CHIRURGIE TORACICA , 5 - TROMBOEMOLISMUL PULMONAR

TROMBOEMOLISMUL PULMONAR

1.Definitie
Este conditia clinica ce rezulta din obstructia trombotica a arterei pulmonare ( a ramurilor acesteia).
Este complicaţia imediată a tromboflebitei venoase profunde în peste 95 % din cazuri (există embolii şi de altă etiologie : cu lichid amniotic, grăsoasă). 80% din embolii sunt datorită trombozei membrului inferior.
Embolia pulmonară este una din cele mai frecvente cauze de deces evitabil. Embolia pulmonară poate apare ca entitate semiologică de sine stătătoare numai cu semnele respiratorii şi cardiovasculare fără să prezinte semne periferice de tromboză; doar 20-30% din embolii sunt însoţite şi de semne de tromboză periferică. Pot exista şi tromboze în teritoriul venelor subclavii şi jugulare care apar datorită cateterizării.
Embolia pulmonara netratată duce la deces.
2.Diagnostic pozitiv:
1. Manifestări clinice:
a) Dispneea – 75-80%din pacienţii cu embolie pulmonară manifestă cel puţin 1 episod de dispnee paroxistică.Cea mai sugestivă este dispneea care apare în plină stare de sănătate, brusc instalată, fără cauză aparentă (sarcina modifică auscultaţia pulmoonară iar
bronhoconstricţia şi embolia sunt mai rare).
b) Durerea toracică – 60-65% din cazuri. Cel mai frecvent este durerea de tip pleuritic (junghi, acutizată de respiraţie, însoţită de tuse iritativă).Această durere poate fi în cadrul unui sindrom pleuritic deja constituit. Uneori durerea poate mima durerea anginoasă (localizată în toracele anterior).
c) Anxietate
d) Subfebră / febră. Tromboza în sine sau necroza pulmonară poate determina febră
e) Transpiraţii – puţin frecventă
f) Cianoza (majoritatea au dispnee, insuficienta respiratorie hipoxemică ) – apare doar la 20% din pacienţi, restul fac colaps şi nu au timp să dezvolte cianoză.Cianoza nu este potenţial agravantă pentru embolie, arată doar gradul de hipoxemie.
g) Sincopa / hipotermia – pot fi formă de debut
2. Paraclinic:
a) Gazometria – de obicei arată insuficienta respiratorie de tip I (hipoxemică), foarte rar este insuficienta respiratorie de tip II (cu hipercapnie).
b) Examen radiografic
c) EKG
d) Dozare Ddimeri
e) Ecografie cardiacă : utila dacă prezintă semne de suprasolicitare VD
f) Ecografia vasculară venoasă : poate susţine dg de embolie dacă există date clinice sugestive. Tromboza reziduală – trombii pot persista chiar ani de zile.
g) CT cu rezoluţie înaltă – se poate pune dg de embolie proximală chiar şi în ramuri medii ale arterei pulmonare.Exclude dg de embolie masivă
h) AngioRMN –durată de achiziţie lungă.
Ecocardiografia care arată suprasolicitare de VD în condiţii clinice sugestive indică tromboliza de urgenţă.
3.Stratificarea severităţii:
a) Embolia masivă
 Dispnee, sincopă, cianoză intensă, disfuncţie dovedită a VD
 Apra când circulaţia pulmonară este amputată cu > 50% din suprafaţa funcţională
b) Embolia mare:
 Are caracterele embolie masive dar nu evoluează cu sincopă şi colaps
 Prognostic prost
 Circulaţia amputată cu 30%
c) Embolia moderată:
 Dispnee, tensiune pulmonară normală, fără suprasolicitare de VD,
 Se face tratament anticoagulant, nu tromboliză
d) Infarctul pulmonar:
 Durere pleurală, uneori revărsat pleural
 Uneori infiltrat pleural
 Deseori spută hemoptoică
Diagnosticul trebuie definitivat cu cauzele ce au dus la embolia pulmonară.
4.Factori de risc pentru maladia tromboembolică:
1. Primari (predispozanţi)
Trombofiliile constituţionale sau dobândite care vizează în special factorii care influenţează coagularea plasmei:
 deficit de proteine C, S
 deficit de AT III
 disfibrinogenemia
 SAFL (anticoagulant lupic)
 APCR (factorul V Leyden)
2. Factorii favorizanţi:
 contraceptivele măresc riscul de 3 ori
 Tratament de substituţie hormonală
 Trimestrul III de sarcină şi lăuzia
 Imobilizarea mai mult de 72 de ore
 Neoplasme
 ICC
 CPC
 Obezitate
 Vârsta avansată
 Hipervâscozitatea, mai ales cele neoplazice (policitemia, sd mielodisplazice)
 Traumatisme din zona micului bazin şi a oaselor lungi
 Intervenţii chirurgicale abdominale şi pe muşchii spatelui
Profilaxia primară în chirurgie şi ortopedie a maladiei tromboembolice poate preveni apariţia maladiei şi a decesului.
5.Tratament profilactic: împiedicarea producerii trombozei venoase şi implicit şi a complicaţiilor
Se face când riscul este mare şi mediu (intervenţii chirurgicale şi ortopedice – mai ales micul bazin şi membru inferior).
Se poate face cu heparină nefracţionată. Se preferă heparinele fracţionate (datorită riscului hemoragic mai mic şi administrării sc mai uşoare).Exemple de heparine fracţionate:
 Fraxiparine (nadroparina)
 Clexane (enoxaparina)
 Fragmin (deltaparina sodică)
 Clinarin (reviparină)
Administrarea se face cu 12 ore înainte de intervenţia chirurgicală şi după intervenţie cât este imobilizat la pat (max 5 zile).
Risc mic de tromboză există în cazul bandajelor elastice, masajului şi mobilizării precoce după operaţie.
6.Tratament primar: rezolvarea obstrucţiei.
Tromboliză este solutia terapeutica dacă există dovada unei embolii masive sau mari se face cu streptokinază , rtPA . Dacă exista embolie masivă şi contraindicaţii pentru tromboliză sau fibrinoliza a fost ineficientă se apeleaza la tratament chirurgical:
 Embolectomie invazivă prin cateterism drept (dispozitiv Greenfield cuplat la capătul cateterului)
 Fibrinoliză locală
 Rotablaţie – la capătul cateterului se montează un dispozitiv cu frecvenţă de rotaţie mare care fragmentează mecanic trombul → exită risc de embolii cu trombii mici.
 Embolectomia acută – duce la amputarea circulaţiei în patul vascular pulmonar, este folosită rar în urgenţă
 Filtre pe vena cava
7.Tratament profilactic secundar (tratament curativ uzual):
Heparina are rezultate bune în embolia mică şi medie, este suficient de bună în emboliii masive înainte de introducerea trombolizei. Este recomandată în emboliile masive de la tineri.
Tratamentul cu heparină se adm în medie 1 săptămână în cursul căreia se impune tratament anticoagulant oral pentru a preveni recidivele embolice. Tratamentul anticoagulant oral se menţine în medie 4-6 luni de la episodul acut vizînd INR de 2-2,5.
Dacă embolia e masivă se fac măsuri de susţinere a funcţiei pulmonare (oxigenoterapie sau ventilaţie mecanică, suport hemodinamic pentru colaps, suport inotrop pozitiv).
BIBLIOGRAFIE :
1. Tratat de patologie chirurgicala , N.Angelescu , Ed.Medicala , 2003;
2. Principiile Chirurgiei , S.I.Schwartz, Ed.Teora , 2007