CHIURGIE GENERALA CURS 5

Patologia intestinului gros. Patologia anorectala.

PATOLOGIA INTESTINULUI GROS

PATOLOGIA ANORECTALA

DIVERTICULOZA COLONULUI

Def.Reprezinta o herniere a mucoasei produsa prin disocierea peretului muscular al intestinului.Hernia diverticulara se formeaza in special in zonele slabe ale peretului colic.

    Diverticulii apar in nr.mare pe toata suprafata colonului,dar frecventa maxima(70%)se constata la nivelul sigmoidului.

Etiopatogenie

Apar ,de regula ,peste 40 ani,mai ales la femei,datorita incarcarii grase a subseroasei si a ciucurilor epiploici si  datorira slabirii tonicitatii musculaturii intestinale.

   Mec.producerii diverticulului nu este pe deplin elucidat;se pare ca act.neconcordanta a musculaturii circulare si longitudinale det.formarea unor presiuni inalte in lumenul colic care duce la hernierea mucoasei.Cresterea pres.colice este mai frecventa la b.cu “colon spastic”,colon iritabil, si la cei cu tendinta de constipatie.

Simptomatologie

-poate evolua mult timp asymptomatic

Ø  dureri abd.difuze,mai accentuate in fosa iliaca stg.

Ø  Constipatie,meteorism

Ø  Greata,astenie fizica

Ø  Scaunul are aspect normal,uneori cu mucus in exces sau striuri de sange

Diagnostic

Ø  Ex.radiologic-irigografia:caracteristice sunt imaginile de bile sau balonase suspendate de per.intestinal

Ø  Colonoscopia

Tratament

A.Medical-regim alimentar fara alimente dure(nuci,struguri,seminte de fructe,etc.),cu un aport celulozic corespunzator,pentru a evita constipatia

                        -inaintea trat.este obligatoriu sa facem un ex.coproparazitologic si sa efctuam o cura cu Metronidazol daca este necesar

B.Chirurgical-colectomie segmentara-decizia se ia intraoperator

                        -forma pseudotumorala,fistulele colovezicale,colovaginale necesita int.chir.

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA

Este o forma particulara de diaree,localizarea bolii fiind initial la rect apoi si la colon.

Etiopatogenie

Se intalneste mai des in SUA si in tarile nordice,intre 18-30 ani,predominant la barbati.

-cauzele bolii raman neprecizate

Tb.clinic

I.Per.de debut-ap.brutal,dupa un soc afectiv

                        -tenesme ,rectoragii,scaune cu mucus(glera)

                        -febra ,astenie

II.Per.de stare

a)simptome digestive

Ø  DIAREEA –SEMN MAJOR-4-15 scaune /zi,sangvinolente,gleroase,purulente uneori

Ø  Dureri abd.sub forma de colici intense ,localizate periombilical ,in flancul si fosa iliaca stg.

Ø  Tenesme urmate de scaune muco-sangvinolente

b)semne generale

Ø  Febra 39-40-in formele acute

Ø  Astenie

Ø  Scadere ponderala mare pana la 15-20 kg

Investigatii

Ø  Rdf.abd.simpla-la b.cu stare generala alterata

Ø  Irigografia si irigoscopia-in forma acuta-lumen colonic mult ingustat,cu dintaturi fine pe interior datorita ulceratiilor,lizereu mucos marginal disparut

-in formele cr.-colonul apare ca un “tub de sticla”-relieful muc.sters,fara haustratii,cu unghiurile rotunjite

Ø  Rectosigmoidoscopia,fibrocolonoscopia+biopsie

-in faza ac.-mucoasa de aspect pseudopolipoid,friabila ,cu ulceratii multiple

-in faza cr.-muc.atrofica,pseudopolipoida,lumen ingustat ,haustratii disparate

Complicatii

Ø  Dilatatia ac.toxica a colonului,perforatia colonului

Ø  Abcese peritoneale,hemoragii massive

Ø  Pseudopolipoze

Ø  Stenoze rectale si colonice

Ø  Malignizarea lez.

Tratament

ATrat.formei ac

      Spitalizare si repaus la pat

      Alimentatie saraca in reziduuri care sa nu irite mucoasa colica;sunt interzise laptele,varza,fasolea ,telina,afumaturile ,tocaturile si conservele

      Reechilibrare hidroelectrolitica si proteica+sange

      Trat.medicamentos

v  Salazopyrina-per os,in doze crescande de la 3-12 g/zi,pana la ameliorarea simptomelor,cand se reduce treptat doza;se adm.si sub forma de microclisme,in localizarile rectosigmoidiene concomitent cu adm.orala

APENDICITA

Este una din cele mai frecvente affect.chir.ac.,avand un apogeu in tinerete.Intereseaza in special sexul masculin,la pubertate.

Etiopatogenie

• Obstructia lumenului datorita:

ü  Fecalitilor

ü  Hipertrofiei tes.limfoid

ü  Bariului neeliminat in urma explorarilor rad.ale tractului digestiv

ü  Samburilor de fructe si legume

ü  Viermilor intestinali(ascarizi)

Manifestari clinice

      Durere abd.initial difuza apoi localizata in hipogastru sau periombilical,moderat severa si constanta,uneori cu crampe intermitente:dupa 4-6 ore se localizeaza in fosa iliaca dr.

      Anorexia-la 95% din cazuri este primul symptom

      Voma

      Constipatie anterioara durerii,multi resimtind defecatia ca o usurare a durerii

      Diaree,in special la copii

      B.prefera pozitia in supinatie,cu piciorul dr.flectat pt.a ameliora durerea

      Semne fizice:

v  Sensibilitate maxima abd.in punctul McBarney(situat la intersectia 1/3 ext.cu cele 2/3 int.ale liniei ce uneste spina iliaca antero-sup.cu ombilicul)

v  Aparare musculara la durere in fosa iliaca dr.indicand iritatie peritoneala

v  Semnul Rowsing-durere in fosa iliaca dr.cand se exercita o presiune palpatorie in fosa iliaca stg.(semn de iritatie peritoneala)

v  Hiperestezia cutanata in fosa iliaca dr.

v  Rezistenta musculara la palparea peretului abd.

Analize de lab.

      Leucocitoza-10000-18000/mm3,cu cresterea moderata a PMN

      Rdf.abd.pe rol-putin utila,posibil fecaliti

      Compresie gradata ecografica-printr-o compresiune maximala,se masoara DAP al apendicelui –testul este considerat pozitiv daca DAP al apendicelui  necomprimat este >/6 mm

      CT-pt.un abces apendicular

      Laparoscopia

Tratament

-antibioticoterapie preoperatorie pt.a evita complicatiile infectioase

A.Apendicectomia clasica-incizia oblica Mc Burney sau transversala Rocky-Davis,in punctul de maxima sensibilitate abdominala sau unde se palpeaza o formatiune tumorala

         -in caz de perforatie sau gangrena,pielea si tesutul subcutanat se lasa nesuturate cateva zile si se monteaza un tub de dren

BLaparoscopia-este utila la femeile tinere de varsta fertila si la b.obezi

                        -avantaje:

      Scaderea inf.postoperatorii

      Diminuarea durerii

      Reducerea duratei de spitalizare

      Reintegrare mai rapida in munca

Tehnica:  -operatorul sta pe partea stg.a b.cu monitorul video la picioarele b.sau in partea dr.

-se stabileste pneumoperitoneul cu o canula prin care patrunde un trocar de 10 mm inserat in ombilic

-camera laparoscopica se plaseaza in canula respectiva,inspectandu-se cavitatea peritoneala

-un alt trocar de 10 mm se introduce in reg.suprapubiana,pe linia mediana si altul additional de5 mm este plasat in flancul dr.sau fosa iliaca dr.

-apendicele se sectioneaza cu foarfeca sau electrocauterul si se elimina prin canula suprapubiana

OCLUZIA INTESTINALA

Def.Oprirea completa si persistentaa tranzitului int.cu imposibilitatea evacuarii de materii fecale si gaze.

Clasificare

1.mecanice-date de obstruarea lumenului intestinal

2.functionale-au ca substrat stimuli nervosi determinati de cauze variate

Etiologie

1.Ocluzii mecanice-

      Obstacole intrinseci-tumori intestinale,corpi straini,procese tuberculoase intestinale,fecaloame

      Obstacole extrinseci-o brida de neoformatie care poate inconjura o ansa intestinala ca intr-un lat ,stranguland-o

-un inel de eventratie sau herniar

-procese inflamatorii

-tumori din afara intestinului

-volvulus intestinal=rasucirea anselor intestinale

2.Ocluzii functionale

-stimulii nervosa care determina ocluzia pot fi:

      Excitatii ce pornesc direct de la intestine

      Excitatii pornite de la nivelul vaselor mezenterice

      Excitatii ce se transmit de la distanta pe cale nervoasa ,ca urmare a unei colici renale,biliare,apendiculare,a unui chist de ovar torsionat,a unei crize gastrice

      Excitatii date de intoxicatii profesionale sau voluntare

      Excitatii pornite de la nivelul sistemului nervos medular sau cerebral,determinate de leziuni neurologice sau tulburari psihice

Simptomatologie

Ocluzia mecanica

      Durere cu character colicativ,spasmodic,intermittent,foarte vie

      Oprirea evacuarii de materii fecale si gaze-simptomul care eticheteaza o ocluzie

      Meteorism abdominal

      Clapotaj intestinal-prin percutarea mai puternica a peretului abdominal,se pune in evidenta un zgomot characteristic celui pe care il face lichidul amestecat cu aer

      Varsaturi fecaloide

      Alte semne-scaune sanguinolente ce preced ocluzia

-ondulatii peristaltice ale peretului abdominal

-prezenta unei tumori la palparea abdomenului

Explorari paraclinice

a)semne de laborator-G.R. si Ht-crescute datorita hemoconcentratiei,prin pierderea de plasma

                                    -K si N-crescute

                                    -Cl-scazut

b)rdf.abdominala pe gol

c)irigografia-da informatii asupra aspectului si locului obstacolului-este si o metoda terapeutica

d)ED-exploreaza polul superior si inferior al tubului digestiv

e)CT-in caz de suspiciune a unei tumori abdominale

f)angiografia mezenterica-aduce informatii privind obstructiile ramurilor arterelor mezenterice sau ale arterelor colonice generatoare de ocluzii

Tratament

Obiective

v  Reechilibrarea hidroelectrolitica a b.pre-si postoperator

v  Decompresiunea b.

v  Rezolvarea cauzei de ocluzie

v  Profilaxia recidivelor

Decompresiunea abdominala-are in vedere scaderea presiunii intraluminale,ridicarea obstacolului si reluarea tranzitului;ea se realizeaza:

Ø  Preoperator-prin instalarea unei sonde de aspiratie nazogastrica sau prin intubare rectosigmoidiana cu un tub Faucher,in caz de volvulus sigmoidian

Ø  Intraoperator-prin golirea anselor de continutul serolichidian

Ø  Postoperator-prin mentinerea sondei de aspiratie gastrica

Rezolvarea cauzei care a produs ocluzia

Ø  Tratarea fistulei anastomotice,abcesului peritoneal,pancreatitei,etc.

Ø  Rezectii de intestine cu anastomoze diverse in caz de tumori,stenoze,traumatisme,etc.

Ø  Extragerea obstacolelor intraluminale(calculi biliari,ascarizi)

Ø  Sectionari de bride sau aderente,associate sau nu cu rezectii de anse

Ø  Devolvulari de anse

Ø  Rezolvarea cauzelor de strangulare

Profilaxia recidivelor

Ø  Spalarea peritoneului cu aranjarea anselor in pozitie anatomica si acoperirea lor cu epiploon

Ø  Enteroplicaturi de diverse tipuri care previn o noua volvulare si asigura peristaltica normala

Ø  Sutura breselor si a spatiilor decolate ce reduc posibilitatea de telescopare si strangulare

CANCERUL RECTAL

Etiopatogenie

-inca nu exista afirmatii certe

-factori ce maresc riscul :

• Regim bogat in proteine(carne rosie)
• Grasimi saturate,alcool(in special bere)
• Tutun(mai ales la barbati,la 35 ani)
• Hormonii-femeile fac mai rar

-factori care diminua riscul:

• Fibrele alimentare
• Legumele-brocoli,varza,napii,conopida
• Calciul si vitamina D
• Vitaminele A,C,E si β –carotenul
• Colecistectomia efectuata anterior
• Existenta adenoamelor colorectale
• RCUH cu evolutie indelungata
• Iradierea ,factorii genetici

Tb.clinic

-evolueaza multa vreme asymptomatic

• Modificari ale ritmului defecatiei
• Alternanta de diaree cu constipatie
• Tenesme,dureri
• Sange proaspat ce se aseaza pe suprafata bolului fecal
• Mucus amestecat cu  un scaun fluid si sange
• Anorexie,scadere ponderala
• La tuseul rectal-formatiune ferma,friabila,ulcerata central,care lasa sange pe manusa examinatorului

Investigatii

o   Rdf.abd.simpla-in urgente,pt.ocluzie sau perforatie intestinala

o   Clisma baritata

o   CT

o   Rectosigmoidoscopia cu biopsie

o   Colonoscopie

o   Ecografia-pt.eventuale MTS

o   Markeri tumorali serici-Ag carcinoembrionar

Tratament

A.Chirurgical-principala metoda de tratament

                        -obiective-ablatia rectului tumoral,a mezorectului

                                                -ablatia limfonodulilor regionali

-operatiile pt.cancer rectal au pretentia de radicalitate,se aplica numai in cazul depistarii precoce in primele 2 stadii de evolutie

B.Local-electrocoagularea tumorii,crioterapia,iradierea de contact,excizia locala,,laserterapia-poate fi aplicat b.care refuza interventia radicala si prezinta tumori joase ,usor abordabile  transanal,pana la 3 cm,fara invazia peretului rectal

C.Chimioterapia-raspuns dezamagitor

CANCERUL COLONULUI

Etiologie-necunoscuta

            -factori de risc si care diminua riscul-la fel ca la cancerul rectal

Tablou clinic

o   Manifestari generale-inapetenta,astenie,scadere ponderala,subfebrilitate,febra

o   Tulburari de tranzit intestinal:

v  Initial apare tendinta la constipatie,ce se agraveaza progresiv si nu cedeaza la laxative si purgative

v  In localizarile sigmoidiene si ale valvulei ileocecale intalnim scaune diareice cu caracter dizenteriform

v  Alternanta constipatie-diaree

o   Durerea-in fazele  incipiente este vaga,devine intermitenta si sub forma de crampe in starile subocluzive;cand este constanta este semn de MTS

o   Hemoragia-poate fi evidenta sau oculta,cu sange de culoare inchisa (in leziuni proximale) sau rosu proaspat(in tumori ale colonului descendent sau sigmoid)

o   La palpare-este accesibila tumora primara localizata pe cec,colon ascendent,descendent,transvers si sigmoid

Investigatii

      Irigografia-metoda cea mai eficienta de dg.

     -3 imagini sunt tipice:lacuna,stenoza(colonul are aspect de “cotor de mar” )si stopul(cand tumora obstrueaza complet lumenul)

      Colonoscopia+biopsia

      Ecografia abdominala-evidentiaza prezenta MTS

      CT, RMN

Tratament-chirurgical

A.Operatii radicale:

      Hemicolectomia dreapta-cand  tumora este pe cec,colonul ascendent,1/3 proximala a transversului-presupune indepartarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal,cecul,ascendentul si 1/3 proximala a transversului ,la bolnavii varstnici,tarati,obezi;refacerea continuitatii tubului digestiv se face printr-o anastomoza ileo-colica

      Rezectia de colon transvers

      Rezectia rectosigmoidiana pe cale anterioara cu anastomoza colorectala intrapelvina

      Rezectii multiviscerale-cand sunt invadate structurile invecinate

B.Operatii paliative-sunt acelea in care tumora ,MTS sau tesutul tumoral raman pe loc

                               -obiective:imbunatatirea confortului pacientilor,prevenirea unor complicatii acute,ameliorarea prognosticului

BOALA HEMOROIDALA

Hemoroizii=dilatatia anormala,varicoasa a venelor hemoroidale.

Etiopatogenie

      Constipatie,diaree,colita

      Obstacol tumoral sau tromboflebitic pe calea evacuarii normale a fluxului venos

      Se intalnesc frecvent la cei cu viata sedentara,la soferi,obezi

      Tulburari hormonale

Clasificare

v  Hemoroizi externi-se gasesc dedesubtul sfincterului anal-sunt vizibili direct

v  Hemoroizi interni-deasupra sfincterului anal,pot fi vazuti doar cu ajutorul rectoscopului

Simptomatologie

      prurit anorectal;scurgere sero-purulenta,mucoasa

      prezenta bureletelor hemoroidale interne si externe

      rectoragia,durere moderata

      prolaps de mucoasa cu burelete hemoroidale

Investigatii

      tuseu rectal

      rectisigmoidoscopie

Tratament

-in stadii incipiente:

      regim igienodietetic-evitarea excesului de alimente,condimentelor,cafelei,alcoolului

      toaleta locala riguroasa ,dupa fiecare defecatie,tamponarea regiunii cu un prosop moale

      evitarea constipatiei,sedentarismului

      folosirea unor supozitoare de glicerina,hemorzon

-in caz de hemoroizi mari,interni:scleroterapie cu Fenol 5% in ulei vegetal

-in caz de prolaps hemoroidal-acesta trebuie reintrodus cu blandete deasupra sfincterului anorectal

-in cazuri de tromboza-trombectomia

-in caz de recidiva,de hemoroizi procidenti,de tendinta la tromboza hemoroidala,cand hemoroizii sangereaza permanent-cura chirurgicala=ligatura hemoroizilor sau extirparea acestora

FISURA ANALA

Este o ulceratie triunghiulara sau ovalara localizata in 90% din cazuri la nivelul comisurii posterioare anale.

Etiopatogenie

-se intalneste mai des intre 40-60 ani,la femei

-factori implicati:

• terenul,preexistenta hemoroizilor
• traumatismele,infectiile locale cronice

Simptomatologie

v  durerea-incepe in timpul defecatiei cu o senzatie de sfasiere-arsura

-urmeaza o perioada de acalmie de cateva minute

-reapare cu o intensitate sporita 15-30 minute

-uneori durerea paroxistica  persista si intre scaune ,modificand comportamentul b.-acesta devine iritabil,are insomnii,inapetenta,scadere ponderala

v  contractura sfincteriana

v  ulceratia

v  rectoragii mici

v  la inspectia anusului-se evidentiaza prezenta hemoroidului santinela

Diagnostic

v  pe baza anamnezei

v  tuseu rectal sub anestezie

v  rectoscopie

Tratament

v  in fisurile simple-

Ø  trat.medical-combaterea durerii si a spasmului sfincterian

       -injectii subfisurare cu Novocaina 2% sau Xilina 1%

       -injectii slerozante

       -dilatatie anala cu sau fara cauterizarea ulceratiei

v  in fisurile vechi ,complicate:

       -excizia ulceratiei si a leziunilor associate

       -sfincterotomie interna paramediana mai ales cand exista o scleroza a sfincterului anal

v  in fisurile asociate cu hemoroizi voluminosi:

       -trat.chirurgical al fisurii

       -trat.radical al hemoroizilor