CHIRURGIE GENERALA CURS 6

Patologia chirurgicala a ficatului si cailor biliare.

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Este  o afectiune tumorala hepatica ,data de un parazit numit Taenia echinococcus care in stare adulta se gaseste in intestinul unor carnivore (caine,pisica,lup,vulpe) iar in stare larvara, sub forma de chist, in viscerele unor mamifere(gazde intermediare):om,oaie,porc,vaca,maimuta.

            Infectarea omului se poate realiza pe 2 cai:

• Contaminarea directa-prin contact direct al omului cu animalul
• Contaminarea indirecta-mai rara-prin apa infestata sau legume crude nespalate

Simptomatologie

      In stadiul pretumoral:

v  Manifestari alergice intermitente

v  Sindrom dyspeptic biliar

-aceasta perioada poate dura ani de zile

      In stadiul tumoral-imbraca diverse aspecte,in functie de localizarea tumorii si dimensiunile acesteia

v  Chisturile anterioare ale fetei convexe hepatice-se manifesta prin evidentierea clinica a tumorii in hipocondrul drept

v  Chisturile postero-superioare cu evolutie toracica:dureri intercostale,tuse uscata,dispnee intermitenta

v  Chisturile centrale-hepatomegalie,fara icter sau ascita

v  Chisturile lobului stg.-splenomegalia

-ceea ce impresioneaza sunt: mentinerea nealterata a starii  generale vreme indelungata ,absenta ascitei si a tulburarilor digestive

Diagnostic

      Teste serologice si biologice:

v  Eozinofilia sangvina crescuta >10%-in 50 % din cazuri

v  Reactia Cassoni-este o reactie intradermica produsa la injectarea de 0,10-0,20 ml antigen hepatic

v  Reactia de fixare a complementului Parvu este pozitiva la peste 50% din cazuri;este pozitiva si 2 ani de la vindecare

v  Imunoelectroforeza

      Scintigrama hepatica,ecografia,CT

Evolutie

-cresterea tumorii se face lent ,in 6 luni,ea atingand 2 cm;dupa 15-20 ani,diametrul tumorii ajunge la 10-20 cm

-evolutia spontana a chistului hidatic prezinta mai multe posibilitati:

      Cresterea in volum

      Rupturi in organelle vecine-cai biliare ,tub digestiv,bronhii sau in cavitati seroase(peritoneala,pleurala,pericardica)

      Supuratia continutului chistului

      Dupa 20-30 ani,de multe ori se produce o involutie spontana  a chistului ,cu moartea parazitului si calcificarea chistului

Tratament

-este exclusiv chirurgical;trebuie sa rezolve 2 obiective:

      Inactivarea si evacuarea parazitului-se face prin  introducerea prin punctie a unei solutii de formol 2%,lasata sa actioneze 10 min.dupa care incepe golirea chistului prin aspiratie

      Desfiintarea cavitatii restante-procedee:

v  Chistectomia totala-in chisturile superficiale,care nu au relatii cu elemente vasculo-biliare importante

v  Chistectomia partiala-presupune excizia mai mult sau mai putin intinsa din membrana perichistica –metoda cea mai des folosita

v  Hepatectomia-in leziunile multiple ale unuia din lobi sau in cavitatile restante cu pereti duri calcificati,ce ocupa in totalitate un lob hepatic

-indiferent de procedeul ales,este obligatoriu drenajul extern al cavitatii restante iar cand intraoperator se constata cointeresarea caii biliare principale,asigurarea permeabilitatii acesteia ca si drenajul extern de tip Kehr se impugn

TUMORI BENIGNE HEPATICE

Clasificare

      De origine parenchimatoasa :adenoma,hamartom,colangiom

      De origine conjunctiva:angiom,limfangiom,leiomiom,fibrom,lipom

Angioamele hepatice

Sunt tumori aparute ca urmere a proliferarii tesutului reticuloendotelial al ficatului.

Simptomatologie

-saraca si nespecifica;cand tumorile ating dimensiuni mari ,se pot intalni:

      Hepatomegalie uniforma sau partiala

      Tulburari digestive prin compresiune extrinseca a stomacului si duodenului ,ajungand pana la a mima stenoza pilorica

      Rareori icter mechanic

Diagnostic

      Rdf.abdominala pe gol-modificari asimetrice ale umbrei hepatice

      Tranzit baritat gastro-duodenal-relatiile tumorii cu organelle vecine

      Colangiografia-evidentiaza cointeresarea cailor biliare extrahepatice

      Scintigrama si ecografia

      Arteriografia selectiva-permite vizualizarea tumorii si orientarea punctiei biopsice

      CT

Tratament

-chirurgical-se adreseaza tumorilor unice si bine delimitate

TUMORI HEPATICE MALIGNE

Cancerul hepatic primitiv

Etiopatogenie

-se intalneste frecvent la adultii tineri,characteristic tarilor din Africa si Asia

-factori favorizanti:

      Malnutritia

      Parazitoze ce produc fibroze hepatice si regenerare secundara(schistosomiaza,etc.)

      Ciroza hepatica in 2/3 -3/4 din cazuri

      Unele ciuperci din cereale mucegaite

Simptomatologie

-debut insidios cu meteorism,inapetenta,greata,astenie,dureri in hipocondru drept si epigastru,stari febrile inexplicabile

-la ex.obiectiv se constata:

Ø  Hepatomegalie cu ficat dur si sensibil

Ø  Icter mechanic in 50% din cazuri

Ø  Ascita apare in fazele avansate

Ø  Febra intermitenta

Investigatii

Ø  Ex.de laborator:

ü  Anemie de diferite grade

ü  Leucocitoza cu neutrofilie

ü  Cresterea fosfatazelor alkaline

ü  Scaderea glicemiei

Ø  Ex.radiologic:

ü  Arteriografia selectiva hepatica-arata cresterea vascularizatiei tumorii

ü  Splenoportografia-arata amputari ale unor ramuri vasculare

ü  CT

Ø  Ecografia

Ø  Testul cu alfafetoproteina

Tratament

Ø  In primul rand chirurgical

Ø  Se mai incearca:

ü  Ligatura arterei hepatice ce duce la ischemia si necroza tumorii

ü  Chimioterapie selective prin cateterizarea arterei hepatice

ü  Radioterapie cu cobalt radioactive

Prognostic

-sever,rar s-au inregistrat supravietuiri de 2-3 ani dupa rezectii hepatice  sau chimioterapie

ABCESELE HEPATICE

Sunt afectiuni supurative unice sau multiple,localizate in parenchimul hepatic.

Etiologie

      Abcese amoebiene-date de Entamoeba histolytica,caracteristice tarilor tropicale

      Abcese piogene-date de agenti microbieni diversi:Escherichia coli,streptococul,stafilococul auriu,etc.

Patogenie

Caile de patrundere a agentilor microbieni in parenchimul hepatic sunt:

      Calea directa-ca urmare a traumatismelor hepatice

      Calea hematogena-arteriala sau venoasa

Simptomatologie

v  aparitia abceselor secundar unei supuratii la distanta se manifesta prin agravarea starii septice initiale

v  cand apar posttraumatic,debuteaza insidios prin:astenie,febra,dureri epigastrice sau in hipocondru drept apoi se contureaza net starea septica:febra de tip septic,frison,transpiratii reci,limba prajita,varsaturi

v  la ex.obiectiv:

ü  icter tegumentar

ü  hepatomegalie dureroasa

ü  submatitate si raluri subcrepitante la ascultatie la baza hemitoracelui drept

Investigatii

      ex.de laborator:

ü  hiperleucocitoza=20000-30000 cu polinucleoza

ü  anemie

ü  fosfataza alcalina crescuta

      ex.radiologic-ridicarea hemidiafragmului drept,cu diminuarea mobilitatii acestuia

-imagine hidro-aerica in aria hepatica(in cele cu anaerobi)

      scintigrama hepatica

      ecografia si punctia hepatica

Evolutie

-abcesele multiple sunt foarte grave,evoluind rapid spre casexie,alterarea starii generale,moarte

Tratament

      medical-antibiotice in doze mari ,in functie de antibiograma

      chirurgical-are ca obiectiv,evacuarea puroiului prin drenaj efficient

LITIAZA BILIARA

Este aparitia de calculi in vezica biliara si apare cu precadere la femei,dupa 40 ani.

Etiopatogenie

      tulburari metabolice ce modifica raportul componentelor biliare,facand posibila precipitarea unora din aceste componente:

Ø  excesul de cholesterol in bila

Ø  scaderea concentratiei de acizi biliari si lecitina

Ø  staza si infectia biliara

Ø  sarcina,cosumul de contraceptive(minim 2 ani)-favorizeaza staza biliara

      imposibilitatea colecistului de a-si evacua convenabil continutul –cauze mecanice:stenoze inflamatorii,modificari distrofice cervico-cistice(adenomiomatoza,colesteroloza),anomalii congenitale biliare,etc.

Simptomatologie

      faza tulburarilor dispeptice:

Ø  meteorism,flatulenta

Ø  greata,migrena

Ø  astenie,tulburari de tranzit

      faza durerilor paroxistice=colica biliara=durere violenta in hipocondru drept,cu iradiere epigastrica,umar drept;b.este agitat,are greata ,varsaturi

Investigatii

-ecografia-ecouri puternice,uneori mobile cu pozitia bolnavilor;prelungirea ecoului(“con de umbra)

Complicatii

      infectioase-colecistita acuta,colecistita cronica

      migratorii-hidrops vezicular(bila neinfectata)

      fistulare si perforative-fistula bilio-duodenala,fistula bilio-colica,ileus biliar(caculul ajunge in duoden sau in colon)

      degenerativ-neoplazice-85% din N.colecistului survin la un purtator de calculi biliari

Tratament

      disolutia chimica-putin folosita in practica-se administreaza acizi biliari:chenodezoxicolic si ursodezoxicolic,minim 1 an.la purtatorii asimptomatici de calculi care refuza operatia;raspund caculii bogati in cholesterol si saraci in calciu;nu se utilizeaza in litiazele complicate

      litotritia extracorporeala-principiul consta in sfaramarea calculilor prin unde de soc acustic ce vor crea microfisuri in structura calculului si-l vor fragmenta

-criterii ce trebuie indeplinite de pacienti:

Ø  calcul unic<3 cm

Ø  bila neinfectata,canal cystic liber

Ø  perete vezicular nealterat,cu motricitate pastrata

-contraindicatii:

Ø  UGD,sarcina

Ø  Anevrisme regionale

-este necesara asocierea  cu tratament peroral de disolutie chimica maxim 2 ani

-sunt necesare mai multe sedinte de cate 30 minute ,in fiecare sedinta administrandu-se cca 1500 unde de soc

      litotritia percutana-metoda de radiologie interventionala practicata doar la pacientii cu risc chirurgical crescut;presupune distrugerea calculilor si extractia fragmentelor,urmate de instalarea unui drenaj extern temporar al colecistului

      colecistectomia:

Ø  pe cale laparoscopica-contraindicata la cei cu antecedente de interventie chirurgicala supramezocolica si la cei cu plastron vesicular

Ø  pe cale deschisa(clasica)-doar pentru contraindicatiile laparoscopiei

COLECISTITA ACUTA

Este inflamatia acuta a peretului vezicular,coexistand cu un obstacol litiazic infundibulo-cistic.Reprezinta complicatia  cea mai frecventa a litiazei veziculare.

Tablou clinic

Ø  durere intensa in hipocondru drept sau in regiunea epigastrica,devine din ce in ce mai intensa,nu cedeaza (sau cedeaza incomplet) la antialgice si spasmolitice uzuale;treptat,durerea devine permanenta,ocupa o suprafata mai mare,limiteaza miscarile respiratorii si imobilizeaza antalgic b.

Ø  greata,varsaturi

Ø  frison-repetat,characteristic formelor flegmonoase si gangrenoase

Ø  febra-

Ø  icter-modest,pasager,apare la mai multe ore dupa durere si cedeaza spontan

Investigatii

      de laborator:

Ø  leucocitoza-intre 8000-20000/mm3

Ø  amilaze serice-moderat crescute

Ø  bilirubina conjugata-crescuta

Ø  VSH,fibrinogen-crescute

      Ecografia-cel mai valoros ex.

Tratament-medical-se aplica 48-72 ore:

      Repaus digestiv,eventual aspiratie gastrica in caz de varsaturi repetate

      Reechilibrare hidroelectrolotica

      Antibiotice cu spectru larg

      Combaterea durerii prin antialgice uzuale;se vor evita opiaceele care produc hipertonie oddiana

      Perfuzii litice,inclusiv cu Procaina1% ,lent

-chirurgical:intervalul optim al interventiei este situat in primele 4-7 zile de la debutul bolii;se practica colecistectomia-interventie de electie care extirpa sediul inflamatiei