CHIRURGIE GENERALĂ, Contuzii abdominale

Contuzii abdominale

Contuzii abdominale

Competente vizate:

1.Definirea ,clasificarea  si recunoasterea tipurilor de contuzii si plagi

2.Acordarea primului ajutor in contuzii si plagi

Se definesc:

a)dupa modul de actiune al agentului vulnerant-contuziile pot apare prin:

-Lovire directa simpla,strivire,contralovitura

-Lovire prin efect exploziv,loviri combinate

b)dupa cum actiunea agentului vulnerant se limiteaza la perete sau intereseaza viscerele,contuziile se impart in:

-Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal

-Contuzii cu leziuni viscerale

Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal

-se prezinta sub mai multe forme:

-Revarsat sero-hematic subcutanat Morel –Lavalle

-Clinic-bombarea tegumentelor,echimoze,tegumente supraiacente reci,cianotice

-Tratament-punctie ,evacuare,antibiotice,pansament compresiv local

-Hematom subaponevrotic-localizat cel mai frecvent in teaca m.drepti abdominali

-Tegumentele bombeaza discret,echimoze la 6-12 ore dupa traumatism,durere spontana si accentuata de palpare

-Dg.-pe ecografie si punctie exploratorie

-Tratament-punctie evacuatorie,punga cu gheata,prisnite locale cu rivanol

-Hematom properitoneal-tablou fals de iritatie peritoneala,se face tratament chirurgical

-Herniile si eventratiile postcontuzionale-la nivelul zonei contuzionate :tumefactie dureroasa ,cu echimoze tegumentare,mobila si reductibila;tratament-chirurgical

Contuzii abdominale cu leziuni viscerale-au drept complicatii:

-Sdr.de hemoragie interna

-Sdr.peritoneal

-Forme clinice tardive:hemoragie intraperitoneala in 2 si 3 timpi,ocluzie intestinala,pancreatita posttraumatica,etc. 

                              AUDIO

Traumatisme toracice

1. Clasificarea traumatismelot toracice

Traumatismele toracice reprezintă leziuni la nivelul cutiei toracice şi a viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic.

Pentru o conduită corectă în leziunile toracice traumatice este necesar să fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice şi tulburările fiziopatologice. De aceea în traumatismele toracice sunt trei clasificări:

I. Clasificarea anatomică:

a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:

- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);

- fără leziuni osoase (echimoze, escoriaţii, hematoame).

b) Traumatismul diafragmatic, poate fi:

- cu perforarea diafragmei;

- fără perforarea diafragmei.

c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:

- cu leziuni de pleură, pulmonare, traheobronşice, cardiace sau pericardiace;

- cu leziuni ale vaselor mari (aortă, vena cavă);

- cu leziuni ale nervilor intercostali şi intratoracici.

II. Clasificarea etio-patogenică, este cea mai folosită. Ea se face în funcţie de integritatea tegumentului astfel:

a) Traumatisme toracice închise (contuzii);

b) Traumatisme toracice deschise (plăgi), care pot fi provocate prin armă albă sau de foc, având ca rezultat plaga toracică, care poate fi:

- nepenetrantă, când nu interesează pleura şi nu pătrunde în cavitatea pleurală;

- penetrantă, când interesează pleura iar agentul vulnerant pătrunde în cavitatea pleurală şi care pot fi:

 Fără leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari);

 Cu leziuni viscerale.

III. Clasificarea fiziopatologicăîmparte traumatismele toracice în:

- Traumatisme fără modificări fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii);

- Traumatisme cu tulburări fiziopatologice (insuficienţă cardio-circulatorie, insuficienţă respiratorie).

2. Tratamentul traumatismelor toracice

Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii, astfel:

a)- Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu măsuri de protecţie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.

Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar mobilizarea se va face cu maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebro-medulară.

În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi se evaluiază mişcările respiratorii şi circulaţia sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se determină grupa şi Rh-ul sangvin.

b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) se realizează: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost agentul vulnerabil; se efectuiază EKG-ul, radiografia toracică şi ecografia, aceste examine urmărind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare şi cardiace.

3. Sindroame ce pot să apară în traumatismele toracice:

1) Obstrucţia căilor respiratorii.

Din punct de vedere clinic, pacientul este în apnee, cu sete intensă de aer şi este tahipneic.

Ca mijloc de prim ajutor:

- se eliberează căile respiratorii superioare (cu un deget înfăşurat cu o compresă se curăţă cavitatea bucală şi orofaringiană;

- dacă nu respiră bine, se face intubaţia oro-traheală;

-dacă nu este posibilă intubaţia oro-traheală se aplică cricotiroidotomia, care este o manevră de dezobstrucţie a căilor aeriene sau traheostomia.

2) Pneumotoraxul hipertensiv,apare printr-o acumulare de aer în cavitatea pleurală. Presiunea creată în spaţiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (în special a venelor cave), scăderea întoarcerii venoase şi a debitului cardiac.

Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate în partea cu pneumotorax, absenţa murmurului vesicular, hipotensiune, jugulare turgescente.

Tratamentul constă în:

- introducerea unui trocar în pleură pentru decomprimare;

- introducerea unui tub de drenaj pleural care la celălalt capăt va fi pus într-un flacon cu apă, până nu mai iese aer pe tub;

- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.

3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de două coaste în cel puţin două locuri diferite.

Clinic apar tulburări ventilatorii de umplere pulmonară, care au ca rezultat hipoventilaţia alveolară, urmată de hipoxie şi hipercapnie.

Tratamentul constă în:

- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe sau osteosinteză prin tije sau broşe subţiri;

- intubaţia orotraheală pentru a asigura respiraţia în volete costale mari.

4) Hemotorax masiv care constă în acumulare de sânge în cavitatea pleurală.

Din punct de vedere clinic se manifestă prin: şoc hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci); insuficienţă respiratorie; matitate pulmonară la percuţie; absenţa murmurului vesicular; opacifiere a hemitoracelui la radiografie.

Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin incizie costală sau pleurostomă. Dacă sângerarea nu se opreşte este necesară hemostaza chirurgicală prin toracotomie.

5) Contuzia pulmonară se caracterizează prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia toracică astfel încât respectiva arie pulmonară nu se mai umple cu aer, rămânând o zonă inertă.

Diagnosticul se stabileşte prin absenţa murmurului vezicular şi radiologic prin zonă de matitate.

Tratamentul constă în:

- gimnastică medicală cu mişcări ample;

- intubaţie orotraheală

- ventilaţie cu presiune uşor crescută.

6) Ruptura traheo-bronşică are loc când se întrerupe continuitatea arborelui traheo-bronşic.

Clinic apare emfizemul subcutanat extensive în regiunea cervicală şi toracică (bule de gaz pătrund în ţesutul celular subcutanat).

Tratamentul constă în:

- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a fenomenului;

- toracotomie cu sutura chirurgicală breşei traheale sau bronşice.

7) Ruptura diafragmatică poate fi mare sau mică:

a) În rupturi mari apare: insuficienţa respiratorie acută deoarece diafragma participă la respiraţie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominală în cavitatea toracică; matitate la percuţie; zgomote hidroaerice în torace; diminuarea murmurului vesicular.

b) În rupturi mici tratamentul este conservator.

Tratamentul în rupturile mari constă în: sondă nazo-gastrică; laparotomie; pleurotomie minimă; sutura chirurgicală a diafragmei.

3. Traumatisme abdominale

1. Definiţie şi clasificare

Traumatismele abdominale reprezintă leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereţilor abdominali produse de agenţi traumatici.

Traumatismele abdominale pot fi:

a) contuzii, când tegumentul rămâne intact;

b) plăgi, când tegumentul este rupt. Plăgile pot fi:

- nepenetrante, când nu pătrund în cavitatea peritoneală;

- penetrante, când agentul vulnerabil a pătruns în cavitatea peritoneală. Acestea pot fi:

 fără leziuni viscerale;

 cu leziuni viscerale, când sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere.

Plăgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc. Plăgile produse de arme albe se caracterizează prin secţiuni relative regulate ale ţesuturilor, apar de regulă în urma unor lovituri din faţă, sunt plasate pe partea stângă a corpului şi sunt frecvent situate în partea superioară a abdomenului. Plăgile produse de proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale şi sunt de obicei diferite.

2. Examinarea traumatizatului abdominal

Examinarea clinică a bolnavului traumatizat abdominal are următoarele etape:

- investigaţie asupra funcţiilor vitale (puls, respiraţie TA);

- se realizează anamneza completă a pacientului asupra modalităţii de producere a accidentului şi a agentului traumatic;

- se face inspecţia abdomenului: echimoze, escoriaţii sau plăgi.

- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase şi zonele cu bombări, tumefacţie, contractură musculară;

- ascultaţia abdominală poate indica prezenţa sau absenţa peristaltismului intestinal;

- tuşeu rectal şi vaginal pentru a sesiza sângerări.

Examinarea paraclinică este necesară pentru a completa cu informaţii importante examinarea efectuată. Ea constă în:

- recoltarea de sânge pentru stabilirea grupei sangvine şi a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb şi Ht, glicemie, uree, creatinină, ionograma (Na⁺, K⁺, Cl^-);

- radiografia abdominală pe gol pentru stabilirea prezenţei sau a absenţei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin;

- radiografia toracică pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stâng (ruptură de splină) sau de rebord costal drept (ruptură de ficat);

- puncţia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului extras în scopul stabilirii prezenţei sau a absenţei sângelui în abdomen;

- ecografia abdominală evidenţiază leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau pancreatice;

- se completează cu investigaţii CT;

- arteriografie selectivă;

- urografie.

3. Sindroame clinice

La traumatizaţii abdominali cu interesare viscerală, de regulă, apar manifestări clinice prin:

 sindrom de hemoragie internă (intraperitoneală sau retroperitoneală) manifestat prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci, cu sau fără pierderea conştiinţei. Apare în leziunile sângerânde;

 sindrom de iritaţie peritoneală, apare în momentul în care un organ cavitar s-a rupt în cavitatea peritoneală şi a deversat conţinutul în aceasta. Clinic se manifestă prin apărare şi contracţie musculară, durere intensă;

 sindrom mixt, în cazul prezenţei concomitente a semnelor de hemoragie internă cu cele de peritonită;

 sindromul complex, în cazul cointeresării traumatice şi a altor segmente ale corpului ce potenţează şi amplifică simptomatologia abdominală.

Traumatismul abdominal poate genera şi leziuni viscerale abdominale cu manifestări clinice târzii.Acestea sunt:

 Hemoragie internă în doi timpi:

1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic;

1. se rupe hematomul provocând hemoragie internă.

 - Peritonită în doi timpi:

1- necroză peritoneală;

1- deversarea lichidului.

 Ruperea sau dezinserţia mezenteriului, care conduce la necroză, perforare şi peritonită în doi timpi;

 Ocluzie intestinală în doi timpi, care constă în ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei interstiţiale, ştrangulare, ocluzie intestinală prin eventraţia posttraumatică sau herniere internă;

 Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sângerare mică, supra-infectare, abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febră, durere);

 Pancreatita acută posttraumatică, când pancreasul este zdrobit, pacientul are durere foarte mare în bară, greaţă, vărsături, apărare musculară, creşterea amilazelor din sânge şi urină.

4. Tratamentul traumatismelor abdominale

Tratamentul traumatismelor abdominale constă în:

⁃ reechilibrare volemică cu soluţie perfuzabilă şi sânge;

⁃ reechilibrare hidroelectrolitică;

⁃ oprirea hemoragiei chirurgical în urgenţă;

⁃ se montează sondă pentru aspiraţii nazogastrice:

⁃ calmarea durerii;

⁃ profilaxie antitetanică;

⁃ în cazul indicaţiilor operatorii, tratamentul chirurgical constă din incizie xifoombilicală mare pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei chirurgicale definitivă, lavaj abundent a cavităţii peritoneale cu lăsarea tuburilor de dren.

4. Politraumatismele

Politraumatismele reprezintă stări acute severe survenite în urma unor accidente de natură mecanică, termică sau electrică şi caracterizate prin leziuni multiple ce afectează organe, aparate, sisteme sau regiuni diferite (cel puţin două) ale organismului.

Politraumatismele reprezintă aproximativ 50% din totalul traumatismelor. După statisticile OMS, politraumatismele constituie a treia cauză de deces (după bolile cardio-vasculare şi cancere). În timp de pace, cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor sunt accidentele rutiere (90%), accidentele de muncă, accidentele sportive şi cataclismele.

Politraumatizaţii se pot clasifica în:

1) Politraumatizaţi la care funcţiile vitale sunt alterate cu iminenţă de stop cardio-respirator;

2) Politraumatizaţi care nu impun măsuri de extremă urgenţă, permit 1-2 ore pentru investigaţii;

3) Politraumatizaţi care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului.

Se disting două etape de tratament în cazul politraumatizaţilor:

I.Tratamentul la locul accidentului şi pe parcursul transportului până la unitatea spitalicească, va consta din:

- evaluarea şi stabilizarea funcţiilor vitale (circulatorii, respiratorii);

-controlul permeabilităţii căilor respiratorii, eventuale imobilizări ale voletului costal şi evacuarea unui pneumotorax;

- resuscitarea cardiacă în stop cardiac;

- abord venos periferic sau central;

- hemostază temporară cu garou sau cordon;

- transportul cât mai rapid la spital.

II. Primirea pacientului şi diagnosticarea leziunilor la spital:

- reechilibrarea volemică şi hidroelectrolitică;

- completarea hemostazei;

- examen clinic şi paraclinic complet;

- montarea unei linii venoase sigure;

- recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinină, amilază, glicemie, ionogramă, grupa sangvină şi Rh);

- radiografii multiple în funcţie de zona traumatismului;

- ecografii sau CT;

- puncţia peritoneală efectuată în scopul evaluării leziunilor abdominale;

- vaccin ATPA.

Tratamentul se efectuiază în funcţie de starea generală a pacientului, astfel:

a) intervenţia chirurgicală în extremă urgenţă pentru scoaterea pacientului din starea de şoc hemoragic sau respirator, urmată la câteva zile de alte intervenţii;

b) când starea generală nu permite evaluarea completă şi investigaţiile paraclinice, se va efectua intervenţia chirurgicală cu caracter complet care rezolvă diagnosticarea completă a cauzei şi a leziunilor care au rezultat.