CHIRURGIE TORACICA
Competente specifice
Chirurgia toracică este o ramură de specialitate a chirurgiei care s-a dezvoltat foarte mult pe plan mondial, dar şi în România. Chirurgia toracică rezolvă prin operaţie toate afecţiunile chirurgicale ale cutiei toracice şi ale organelor din aceasta, cu excepţia inimii şi vaselor (artere şi vene) de care se ocupă chirurgia cardio-vasculară şi a esofagului de care se ocupă chirurgia esofagului.
Afecţiuni care se tratează la clinica de chirugie toracică: tumorile şi abcese bronşice şi pulmonare, cancerul bronho - pulmonar; chistul hidatic pulmonar; tumori, chisturi mediastinale;
tumori şi abcese pleurale, pleurezii purulente, pleurezii închistate, hemotoraxul, pneumotorax;
bronşiectazia supurată;
TBC pulmonar; hernia diafragmatică; traumatismele toracice.
CULEGEREA DATELOR
Prima etapă a procesului de îngrijire al unui bolnav internat la clinica de chirurgie toracică o reprezintă culegerea datelor. Datele se culeg de la bolnav direct când starea generală îi permite, de la familie, prieteni, membrii echipei de sănătate, în cazurile urgente de la echipa medicală de pe salvare. De un real folos sunt documentele medicale ale pacientului, foaia de observaţie. Este necesar să se cunoască dacă pacientul a avut afecţiuni pulmonare în antecedente, dacă este dispensarizat pentru TBC pulmonar, dacă este fumător şi câte ţigări fumează zilnic.
Asistenta medicală trebuie să cunoască care sunt problemele (simptome) urgente ce pot pune în pericol viaţa pacientului şi să aplice conform pregătirii dobândite în şcoală şi stagiile practice intervenţii de urgenţă.
Identificarea simptomele şi semnele în urgenţele medico-chirurgicale toracice
Hemoptizia este hemoragia de la nivelul căilor respiratorii şi plămânului. Este un simptom foarte grav care se întâlneşte în toate afecţiunile traheo-bronhopulmonare acute sau cronice, dar şi în unele cardiopatii valvulare, boli de sânge.
Hemoptizia este un simptom grav care dă complicaţii severe cum ar fi: şoc hemoragie când se pierde o cantitate mai mare de sânge;
blocarea ventilaţiei ce duce la insuficienţă respiratorie; inundaţie traheo-bronşică cu sânge.
Caracteristicile hemoptiziei sunt sânge roşu aprins la culoare (sânge oxigenat), aerat, evacuate pe gură şi nas.
Tratamentul este medical şi chirurgical. Se instituie un tratament de oprire a hemoragiei, se tratează cauza medicamentos, iar în cazuri care nu răspund la tratament se intervine chirurgicalul)
Intervenţiile asistentei:
va aşeza bolnavul în poziţie şezândă sau semişezând în repaus absolut sfătuieşte bolnavul să nu vobească
administrează lichide reci sau dă bolnavului să sugă cuburi de gheaţă administrează medicaţia recomandată parenteral prin perfuzie.
Durerea toracică violentă şi apărută brusc ca un pumnal se întâlneşte în pneumotorax spontan, embolie pulmonară, pleurezie, pneumonie.
Durerea toracică este un simptom frecvent care apare în toate afecţiunile toracice, pulmonare, cardiace. Nu este un semn caracteristic, dar poate fi un principal indiciu în stabilirea diagnosticului.
Caracterele durerii: - apare insidios în TBC pulmonar şi cancer
apare brusc sub formă de junghi violent în pneumotorax, embolie
intensitate poate fi mare sau medie
poate fi continuă sau intermitentă
sub formă de arsură, gheară sau cuţit înfipt.
Durerea toracică este supărătoare pentru bolnavii cronici, dar în unele cazuri devine insuportabilă, se acutizează şi necesită tratament de urgenţă.
Tratamentul este medical, cu analgezice generale.
Analgezice folosite: Algocalmin, Novalgin, Fortral, Urgendol, Mialgin fiole, administrate parenteral de asistentă la indicaţie sau prin infiltraţie de către medic.
Tratamentul chirurgical al durerii constă în rezecţie de nervi intercostali.(l)
Expectoraţia mucoasă, spumată aerată, rozată se întâlneşte în edem pulmonar acut, purulentă în abces pulmonar, supuraţie pulmonară.
Intervenţii:
se tratează cauza şi se favorizează eliminarea medicamentos în supuraţii.
Vomica este un semn clinic foarte grav care apare ca o complicaţie frecventă în chistul hidatic pulmonar, abcesul pulmonar. Vomica se caracterizează prin eliminarea unei cantităţi mari de spută > 1 1, cu aspect:
lichid limpede cu gust sălciu în chist hidatic;
purulent sau sânge cu puroi în abces pulmonar. Poate fi unică sau se repetă.
Intervenţiile asistentei:
aşează bolnavul în poziţie şezândă sau semişezândă;
asistă şi drenează tuşea aşezând bolnavul în poziţie de dernaj postural la indicaţie; administrează oxigen dacă este posibil; administrează medicaţia indicată.(l)
Edemul glotic reprezintă inflamaţia glotei, se manifestă prin senzaţie de sufocare cu lipsă de aer ; apare mai ales la bolnavii alergici, cu astm, accidente; se intervine de urgenţă deoarece se poate produce stop respirator. Necesită tratament de urgentă prin administrare de HHC în perfuzie, antihistaminice, tonice cardiace. în cazul când bolnavul nu răspunde la tratament medicamentos se intervine chirurgical efectuâdu-se traheostomie.
Dispneea se întâlneşte în toate bolile pulmonare, în caz de corpi străini endobronşici şi traumatisme toraco-pulmonare.
Intervenţii:
dezobstruarea căilor respiratorii;
administrare de oxigen pe mască sau cateter nazal.
7. Alte semne:
generale febră, tahicardie, hipoTA, palpitaţii;
fizice: paloare în hemoptizie, TBC, cancer; cianoză în insuficienţă respiratorie, pneumotorax; transpiraţie, agitaţie sau somnolenţă.
METODE DE INVESTIGAŢII
Examene de laborator din sânge, urină, examene bacteriologice, citologice, micologice din spută (tehnica recoltării descrisă la modulul pneumologie).
Metode imagistice
radiologice: - radiografia pulmonară şi toracică din faţă sau profil, radioscopia toracică şi pulmonara, tomografia, CT(computer tomografia), bronhografia cu substanţă de contrast, esofagoscopia/esofagografia, aortografia, flebografiile toracice (radiografia venelor toracice), limfografia.
scintigrafice: - scintigrama pulmonară care se efectuează cu substanţe radiofarmaceutice (izotopi) marcate şi injectate IV.
RMN
Investigaţii endoscopice:
fibroscopia/bronhoscopia
mediastinoscopia/ toracoscopia
esofagoscopia
Investigaţii prin biopsie:
biopsia pleurală
biopsia traheo-bronsică se recoltează în timpul bronhoscopiei
biopsiile pulmonare prin toracotomie
biopsiile ganglionare se recoltează din ganglionii măriţi de volum.
Probe funcţionale respiratorii'.
spirograma cu testele cele mai utilizate: capacitatea vitală (CV), volum expirator maxim pe secundă (VEMS), debit ventilator maxim pe minut.
teste farmacodinamice
teste de efort.
Alte examene:
electrocardiograma (EKG) este obligatorie; electroencefalograma(EEG);
presiunea venoasă;
analize de laborator în vederea operaţiei : TS, TC, timp Quick, fibrinogen, glicemie, VSH, hemoleucograma, probe hepatice.
Probe biologice:
reacţia Cassoni pentru depistarea chistului hidatic;
IDR la tuberculină pentru depistarea tuberculozei.
Termeni medicali:
pneumotorax= prezenţa aerului în cavitatea pleurală hemotorax = prezenţa sângelui în cavitatea pleurală empiem = prezenţa puroiului în cavitatea pleurală
Traheostomie = deschidere chirurgicală a traheei pentru introducerea unei sonde de traheostomie folosită la menţinerea funcţionalităţii căilor respiratorii fie permanent fie până la restabilirea funcţiei
Traheotomie = incizie chirurgicală la nivelul traheei Toracotomie = incizie chirurgicală la nivelul toracelui Toracoscopie = examinarea cavităţii pleurale cu endoscopul Pleurotomie = incizie la nivelul pleurei
Pneumonectomie = rezecţie totală sau parţială a plămânului Segmentectomie = rezecţia unui segment din plămâni
Lobectomie = rezecţia unui lob
Toracoplastie= rezecţia a două sau mai multe coaste cu scopul de a grăbi vindecarea proceselorTBC
Toracoscopia
Definiţie: Toracoscopia este examenul endoscopic al organelor din cuşca toracică.
Prin toracoscopie se vizualizează spaţiul pleural, cavitatea toracică, diafragmul, mediastinul, pericardul, coastele, pleura viscerală, plămânul, coloana vertebrală.
Toracoscopia se efectuează cu un endoscop rigid numit toracoscop prevăzut cu sistem optic şi sursă de lumină.
Scopul:
explorator - de punere a diagnosticului;
terapeutic - de efectuare a unor mici intervanţii chirurgicale şi administrare de medicamente local.
Indicaţii diagnostice'.
pleurezii cronice;
mase pleurale(tumori) fară revărsat lichidian pneumotorax spontan;
tumori mediastinale; altele.
Indicaţii terapeutice:
evacuarea depozitelor de fibrină, a membranelor piogene, înlăturarea aderenţelor; evacuarea cheagurilor intrapleurale şi oprirea sângerării; extragerea corpilor străini intrapleurali; simpatectomie sau vagotomie toracică;
fenestraţie pericardică (operaţie prin care se creează un orificiu);
ablaţia şi coagularea leziunilor parenchimatoase pulmonare mici numite blebs- uri.
pleurodeză chimică reprezintă introducere de talc steril sau tetraciclină în spaţiul pleural altele.
Pregătirea bolnavului (protocol):
recoltarea hemoleucogramei, trombocite, TS, TC, timp Quick; grup sanguin şi Rh;
EKG, Rdf. Toracică;
măsurarea funcţiilor vitale: puls, TA, a greutăţii corporale;
La sfârşitul toracoscopiei se recomandă totdeauna drenaj pleural, de aceea se vor pregăti borcanele de aspiraţie şi sistemul de aspiraţie.
cu o seară înainte se administrează un sedativ diazepam şi 1 tb de codeină.
în ziua examinării bolnavul nu va mânca. îngrijiri după:
pacientul va fi monitorizat puls, TA;
se asigură buna funcţionare a drenului aspirativ; se administrează antalgice pentru combaterea durerii; se verifică pansamentul din jurul tubului de dren.
Intervenţiile asistentei medicale
Delegate:
dezobstruarea căilor respiratorii;
pregătirea materialelor şi bolnavilor pentru investigaţii specifice( drenaj pleural, toracoscopie);
pregătirea preoperatorie ;
îngrijiri postoperatorii; recoltarea analizelor de laborator; administrarea medicaţiei, oxigenoterapia;
prevenirea complicaţiilor prin mobilizare, tapotaj, masaj; monitorizarea funcţiilor vitale,
supravegherea drenurilor şi pansamentului.
Proprii sau autonome:
îngrijiri igienice, asigurarea confortului şi poziţiei bolnavului, masaj, ajutarea bolnavului;
alimentarea şi hidratarea bolnavului administrare de oxigen în caz de dispnee educaţia sanitară a bolnavilor.
INTERVENŢII ÎN URGENŢĂ
Dezobstruarea căilor respiratorii superioare nazo - faringiene şi aspiraţia secreţiilor
Intubaţia oro- faringiană sau nazo - faringiană
Intubaţia oro - traheală (IOT) reprezintă introducerea unei sonde în căile respiratorii pentru a permite pătrunderea aerului şi a oxigenului; de asemenea se pot introduce medicamente în caz de stop respirator sau anestezie generală
Traheostomia de urgenţă, oxigenoterapia
Ventilaţie mecanică
Drenajul pleural al colecţiilor lichidiene şi gazoase
Intervenţii chirurgicale
Dezobstruarea căilor respiratorii
Dezobstruarea căilor aeriene superioare supraglotice se poate efectua rapid cu mijloace simple care pot fi efectuate de orice asistent medical cum ar fi :
susţinerea limbii, întoarcerea capului într-o parte, aşezarea pacientului în decubit lateral (poziţie de siguranţă);
curăţarea cavităţii orale de secreţii, corpi străini, cu degetul protejat de mănuşă, cu ajutorul unei comprese de tifon sterile;
secreţiile pot fi aspirate cu aspiratorul prin intermediu unei sonde Nelaton sterilă de unică folosinţă;
refacerea permeabilităţii căilor respiratorii se realizează prin hiperextensia capului, deschiderea gurii, curăţarea cavităţii bucale şi faringiene, susţinerea limbii cu ajutorul unei pipe oro- faringiene (Guedel) sau nazo - faringiene.
Tehnica
Materiale necesare:
deschizător de gură din material plastic sau lemn atraumatic; sonde oro - faringiene Guedel sau nazo - faringiene;
obturator esofagian care este un dispozitiv de prim ajutor alcătuit dintr-un tub cu balonaş la capătul distal prevăzut cu o manşetă de etanşiezare şi orificii laterale; o mască care acoperă faţa şi nasul pacientului prevăzută cu un orificiu pentru asigurarea ventilaţiei.
Poziţia bolnavului'.
decubit dorsal fară pernă; se îndepărtează protezele mobile dacă sunt;
se drenează secreţiile prin poziţia Trendelenburg;
se drenează secreţiile din gură prin aşezarea în poziţie decubit lateral.
Timpii de execuţie:
cu mâna dreaptă se aplică pe fruntea bolnavului şi se împinge capul bolnavului pe spate;
se propulsează mandibula înainte aplicând o mişcare cu ambele mâini în unghiul mandibular;
se deschide gura cu ajutorul policelui şi se introduce canula oro - faringiană având concavitatea îndreptată în sus până ajunge la mijlocul limbii, după care se roteşte cu 180° astfel încât vârful acesteia să ajungă între peretele posterior al faringelui şi baza limbii pentru susţinere.
Dacă se foloseşte pipă nazo- faringiană de intubaţie este necesar curăţarea cavităţii nazale de secreţii sau corpi străini, lubrefierea canulei cu un gel şi introducerea ei cu concavitatea în jos paralel cu vălul palatin şi se fixează vârful până se obţine o ventilaţie optimă.
Intubaţia oro - faringiană sau nazo - faringiană facilitează o ventilaţie bună a pacientului pe mască, având şi posibilitatea de administrare de oxigen.
Eliberarea căilor aeriene inferioare (subglotice) este mai laborioasă şi necesită aparatură şi medicaţie specifică. La măsurile manuale aplicate se adaugă şi măsurile medico - chirurgicale (intubaţia traheală, traheostomia, aspiraţia transtraheală, administrare de medicamente). Aceste tehnici sunt efectuate de medic ajutat de o asistentă care pregăteşte materialele necesare şi bolnavul, serveşte medicul.
Intubaţia oro - traheală (IOT) este efectuată de medic.
Rolul asistentei este de a pregăti materialele şi bolnavul şi de a servi medicul.
Materiale necesare:
laringoscop cu lamă dreaptă sau scurtă şi sursă de lumină;
tuburi sau sonde de intubaţie endo - traheale din cauciuc sau material plastic prevăzute cu mandren;
seringă sterilă de 10 ml pentru umflarea manşetei traheale; gel cu xilină pentru anestezia de contact; soluţie de xilină pentru anestezia faringelui şi a corzilor vocale; depărtător de gură;
mandrene şi pense speciale;
la nevoie, se asigură aparat de ventilaţie manuală(Ambu), sursă de oxigen, aspirator puternic.
Rolul asistentei în timpul tehnicii este de a pregăti bolnavul: să îndepărteze protezele dentare mobile; curăţarea oro - faringelui de secreţii;
aşezarea pacientului în decubit dorsal cu capul în extensie ridicat faţă de planul umerilor pe o pernă mică;
servirea medicului cu instrumente speciale.
Intervenţii:
supravegherea funcţiilor vitale;
menţinerea permeabilă a sondei prin aspirarea secreţiilor cu ajutorul unui cateter de aspiraţie ori de câte ori este nevoie;
toaleta cavităţii bucale şi aspirarea secreţiilor din gură;
imobilizare în cazul pacienţilor agitaţi pentru a preveni detubarea spontană.
Detubarea pacientului este indicată de medic când acesta respiră normal.
Se efectuează astfel:
se aspiră mai întâi secreţiile de pe sondă şi din cavitatea bucală; se extrage meşa din gură sau se dezumflă balonaşul de etanşare; se scoate lent sonda aspirând conţinu;
se efectuează toaleta cavităţii bucale a pacientului.
Indicaţiile IOT:
în resuscitarea cardio- respiratorie, pentru ventilaţia artificială cu ventilator Ambu;
primul ajutor în caz de înec sau intoxicaţie cu gaze; asigurarea ventilaţiei mecanice în insuficienţa respiratorie acută;
administrarea unor medicamente Adrenalină, Xilină, Atropină în cursul resuscitării cardio - respiratorii, sonda de intubaţie reprezentând o alternativă la administrarea medicamentelor pe cale i.v. care este impracticabilă în unele situaţii.
Traheostomia şi îngrijirea bolnavului cu traheostomie
Definiţie:
Traheostomia este o operaţie de maximă urgenţă, efectuată de medici, indiferent de specialitate care constă în deschiderea chirurgicală a traheei.
Se impune în următoarele cazuri:
obstrucţii laringiene prin traumatisme;
corpi străini;
laringită sufocantă;
tumori ale laringelui;
crup difteric;
edem sau spasm glotic (care nu cedează la tratament).
Prin traheostomie se creează prin incizie pe cale externă un orificiu în trahee prin care se introduce o canulă; dacă nu există canulă traheală la dispoziţie, se poate utiliza un tub de cauciuc de 10-15 cm lungime cu un lumen suficient prevăzut (fixat) cu un ac de siguranţă înfipt transversal în capătul tubului care rămâne la exterior.
Intervenţiile asistentei medicale
Pregătirea materialelor şi instrumentarului:
materiale de protecţie - mănuşi, halate şi mască sterile, câmpuri sterile , soluţie antiseptică;
trusă de resuscitare cardio - respiratorie, canulă traheală;
trusă sterilă pentru traheostomie prevăzută cu bisturiu, foarfecă, pensă chirurgicală, depărtătoare de plagă Farabeuf, fire de sutură ( Catgut sau fire de nylon);
seringişi ace de unică folosinţă;
substanţe anestezice ( soluţie de Xilină sau Procaină 1%);
medicamente în caz de urgenţe, seringi sterile,câmp steril casolete cu pansament steril; sursă de O2, cateter de aspiraţie pentru secreţii;
Pregătirea bolnavului:
bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu capul în hiperextensie, iar sub umeri se va pune o pătură făcută sul;
instituirea unei perfuzii cu soluţie de ser fiziologic în ritm lent; badijonarea tegumentelor cu alcool iodat sau soluţie Betadine.
servirea medicului cu materialele necesare în ordinea efectuării tehnicii şi menţinerea capului bolnavului în poziţia necesară. îngrijiri acordate bolnavului
Prin canula de traheostomie se pot aspira secreţiile şi falsele membrane cu un aspirator sau cu o seringă.
Se supraveghează funcţiile vitale;
Se previne deplasarea canulei prin poziţionare corectă;
Se efectuează toaleta locală când există sângerare;
Se scoate canula interioară în caz de infundare şi se spală cu apa oxigenată şi apoi se reintroduce;
Se face educaţia sanitară a pacienţilor purtători de canulă.
Scoaterea canulei se efectuează după câteva zile (4-5 zile), când a trecut pericolul asfixiei. Plaga se închide spontan.
Bolnavii purtători de canulă traheală vor fi supravegheaţi, deoarece canula se poate astupa şi trebuie curăţată cu un mandren şi repusă.
Pentru ca aerul care pătrunde să fie umidifiat, se va aplica în faţa orificiului canulei o compresă de tifon umedă şi se va lega în faţa anterioară a gâtului o batistă de bumbac. Se va schimba la intervale de timp regulate. Pentru prevenirea infecţiilor se administrează antibiotice.
Complicaţii intraoperatorii: dificultăţi în evidenţierea traheei datorită unei poziţionări incorecte (lipsa hiperextensiei gâtului); hemoragie; embolie gazoasă;
lezarea laringelui, esofagului; stop cardiovasculator.
Asistenta va pregăti trusa de urgenţă cu medicamentele indicate de medic în vederea combaterii eventualelor complicaţii.
Drenajul pleural în chirurgia toracică
Drenajul este un procedeu chirurgical important şi indispensabil în chirurgia toracelui.(l) Este efectuat de medicii chirurgi după un protocol de specialitate stabilit de echipa medicală.
Drenajul pleural se efectuează prin toracostomie. Toracostomia reprezintă intervenţia chirurgicală la nivelul perelelui cuştii toracice prin care se introduc tuburi de dren cu scopul de evacuare a colecţiilor aeriene, lichidiene, purulente sau mixte.
Scopul drenajului:
eliminarea aerului din pneumotoraxul spontan, traumatic;
eliminarea sângelui din hemotorax spontan, traumatic;
eliminarea colecţiilor purulente din empiemul pleural; drenajul va fi plasat în centrul colecţiei şi va fi menţinut până evacuarea completă a conţinutului purulent;
reexpansiunea parenchimului colabat (aducerea plămânului la perete); eliminarea exudatelor postoperatorii;
eliminarea exudatelor pleurale maligne; restabilirea echilibrului mediastinal.
Indicaţii de urgenţă:
traumatism toracic prin compresiune- pneumotorax sufocant cu supapă, volet costal;
pneumotorax spontan sufocant cu fistulă bronşică;
pleurezie purulentă acută.
Cel mai folosit tip de drenaj este drenajul aspirativ închis tip Beclaire.
Intervenţiile asistentei medicale:
pregătirea materialelor;
pregătirea bolnavului fizic şi psihic; servirea medicului cu materialele necesare; supravegherea şi îngrijirea bolnavului cu drenaj toracic.
Materiale necesar sterile:
trusa de intervenţie chirurgicală (bisturiu, lamă de bisturiu fină, foarfecă, 2 pense Koher, fir pentru piele, ace);
trocar cu mandren sau dren special trocar toracic Vygon;
dren pleural cu secţiunea „dreapta” perpendicular pe lungimea tubului, cu orificii laterale pe ambele feţe cu dimensiuni mai mici decât diametrul tubului;
casoletă cu pansamente, comprese de tifon, tampoane de vată sterile, 4 câmpuri sterile;
seringi şi ace sterile ; xilină 2% 2 fiole de lOml; soluţie antiseptică - betadine;
sursa de aspiraţie - pompa de vid acţionată prin motor electric sau aspirator montat la staţia centrală pentru fiecare pat; mănuşi sterile; racord steril pentru fixarea drenului la borcan; eprubete sterile pentru prelevări acteriologice şi citologice; trusa de aspiraţie formată din 3 borcane şi tuburi de legătură :
Primul borcan este borcanul colector de secreţii de la bolnav, prevăzut cu 2 tuburi de sticlă ce trec prin dop şi soluţie sterilă de ser fiziologic;
Al doilea borcan reglează presiunea prin intermediul a 3 tuburi de sticlă care trec prin dop ( 2 tuburi laterale sunt mai scurte care fac legătura unul ca borcanul colector , celălalt cu borcanul de siguranţă, tubul central este lung prevăzut cu supapă ce poate fi închisă sau deschisă, ajunge până la 2cm de fundul borcanului în care este o soluţie dezinfectantă);
Borcanul al treilea este de siguranţă, legat la sursa de aspiraţie, este gol pentru a suplini borcanul de drenaj când acesta se umple. Pe borcanul de drenaj se lipeşte o bandă de leucoplast semn care marchează nivelul lichidului eliminat în ziua respectivă.
Tehnica:
operaţia, alegerea locului de drenaj, menţinerea postoperatorie a drenajului, scoatere tuburilor sunt intervenţii efectuate de medicul chirurg.
Rolul şi intervenţiile asistentei este să pregătească materialele necesare şi bolnavul.
Pregătirea bolnavului'.
se recoltează sânge pentru TS, TC, grup de sânge, Rh; se pregăteşte F.O. cu rezultatele investigaţiilor trecute ; se efectuează o radiografie pulmonară în ziua respectivă;
se administrează premedicaţia recomandată de medic - atropină 0,5 mg IM. cu 30 min. înainte de intervenţie; alegerea locului o face medicul;
pregătirea locului: prin spălare, raderea pilozităţilor unde este cazul, dezinfecţia tegumentului cu alcool iodat;
se aşează bolnavul în poziţie decubit lateral pe partea sănătoasă pentru toracostomia de evacuare a revărsatului pleural; poziţia decubit dorsal se foloseşte în drenajul bilateral sau când drenul trebuie plasat anterior.
Intervenţiile asistentei în timpul tehnicii:
supraveghează funcţiile vitale, menţine bolnavul în poziţie, serveşte medicul; administrează medicamentele indicate sau le pregăteşte în cazul când le cere medicul.
transportă bolnavul la serviciul de radiologie pentru verificare drenajului prin examen radiologie la cererea medicului.
îngrijiri aplicate după :
se aşează pacientul în poziţie antalgică - poziţie semişezâdă pe 3 perne pliante; se supraveghează funcţiile vitale, se urmăreşte apariţia tusei, durerilor, tahicardiei, hipotensiunei, transpiraţiei;
se efectuează o radiografie de control faţă şi profil pentru verificarea poziţiei drenului; supravegherea drenajul se face conţinu prin verificarea presiunii, a borcanului colector de secreţii;
se măsoară cantitatea secreţiilor eliminate pe ore (va fi marcată cu benzi de leucoplast lipite pe borcan, pe care se notează data şi ora;
'când nivelul lichidului ajunge la tubul scurt se schimbă bateria de aspiraţie sau numai
borcanul de aspiraţie după clamparea (pensare cu o clema) tubului de dren ; se respectă regulile de asepsie, se manipulează corect materialele, în caz de obstmare a tubului de dren se schimbă tubul cu altul steril.
Nu este indicată dezobstruarea prin diverse manevre sau introducere de lichide pe tub deoarece este risc de infecţie.
Mobilizarea bolnavului pentru radiografii sau nevoi personale trebuie făcută sub supravegherea asistentei, care va deconecta bolnavul de la sursa de aspiraţie numai după ce a clampat tubul de dren; în nici un caz nu va lăsa bolnavul să facă singur deconectarea sau vizitatorii, însoţitorii. Capetele tuburilor deconectate trebuie păstrate sterile de aceea vor fi introduse într-o eprubetă cu tinctură de iod, nu vor fi date bolnavului să le ţină în mâna sau introduse în buzunarul de la pijama.
Suprimarea drenului este precedată de pensarea lui timp de 24h şi control radiologie. Chirurgul va suprima tubul de dren ajutat de asistentă care va dezinfecta cu alcool iodat tegumentele din jur şi va clampa tuburilor. Se obstruează cu fir orificiu şi se pansează steril locul.
Principiile unui drenaj corect:
reglarea intensităţii aspiraţiei în raport cu debitul pierderilor; drenajul aspirativ să fie într - un singur sens;
timpul maxim de menţinere în urgenţele toracice este de 7 - 8 zile;
diferenţa de nivel dintre cavitatea pleurală drenată şi bateria de aspiraţie să fie de minimum 50 cm;
tubul de dren de la bolnav la sursa de apiraţie va avea un traseu în pantă fară bucle
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN SERVICIUL DE CHIRURGIE TORACICĂ
Pregătirea preoperatorie:
pregătirea psihică se explică bolnavului necesitatea intervenţiei; informarea bolnavului şi obişnuirea cu etapele postoperatorii de îngrijire; luarea consimţământului.
pregătirea fizică - investigaţii:
radiografie pulmonară, bronhografie (în bronşiectazie), tomografie clasică, CT, sintigrama pulmonară;
explorarea funcţiei respiratorii prin efectuarea spirogramei, CV, VEMS;
analiza gazelor, oximetria;
EKG pentru a se descoperi o afecţiune ichemică sau o tulburare de ritm sau de conducere; . examenele de laborator din sânge , uree, creatinină pentru aprecierea funcţiei renale, glicemia pentru depistarea unui DZ sau constatarea evoluţiei unui diabetic, ionograma, hemoleucograma pentru depistarea unei anemii;
examen sumar de urină;
efectuarea biopsie în caz de tumori prin puncţie pleurală sau bronhoscopie; echografii abdominale unde e cazul.
Problemele pacientului sunt tuse, expectoraţie, hemoptizie, durere toracică.
Se întreabă pacientul dacă este fumător, de cât timp şi câte ţigări fumează zilnic.
Se va lua în consideraţie vârsta ce o are pacientul.
Se observă aspectul general, starea de nutriţie, se măsoară greutatea corporală.
Se va aprecia toleranţa pacientului la efort, dacă apare dispneea ia efectuarea îngrijirilor igienice, la alimentaţie sau la plimbare.
Se va observa care sunt preferinţele personale ale bolnavului.
Corectarea dezechilibrelor pentru prevenirea complicaţiilor:
reechilibrare hidroelectrolitică; corectarea hipoproteinemiilor şi anemiei prin perfuzii IV sau transfuzie de sânge la indicaţii;
tratarea afecţiunilor cardiace; îmbunătăţirea ventilaţiei:
tratarea tusei şi favorizarea expectoraţiei - administrare de expectorapte, bronholitice, bronhodilatatore în caz de bronhospasm;
administrarea antibioticelor pentru a preveni sau trata infecţiile;
oxigenoterapie;
umidifierea aerului, măsurarea zilnică a cantităţii de expectoraţie eliminată;
drenaj postural la cei cu bronşiectazie, abces pulmonar;
sfatuirea pacientului să nu mai fumeze.
regim alimentar ţinându-se cont de afecţiunile bolnavului, hiposodat în caz de edeme, hiperproteic şi
bogat în vitamine în anemie.
Pregătirea locului: raderea pilozităţilor, spălare apă şi săpun, dezinfecţia cu alcool iodat.
Îngrijiri postoperatorii indiferent de amploarea intervenţiei chirurgicale bolnavii operaţi pe torace beneficiază de îngrijiri speciale în faza postnarcotică la serviciul ATI. Un salon de reanimare trebuie să fie dotat cu:
Paturi mobile cu roţi, cu dispozitive de schimbare a poziţiei bolnavului;
Sursă de lumină la fiecare pat pentru urmărirea urmărirea secreţiilor drenate în
Borcane şi efectuarea la nevoie a unor manevre chirurgicale;
Sursă de oxigen, sistem de aspiraţie continuă pentru drenajele toracice instituite
De la sala de operaţie fie la ATI, aspirator de secreţii faringo-bronşice;
Monitoare speciale pentru puls şi respiraţie; aparat de respiraţie artificială;
Trusă de reanimare cardio- respiratorie;
Electrocardiograf şi electroencefalograf la nevoie;
Aparat pentru radiografii toracice şi pulmonare portabil.
Intervenţiile asistentei de la ATI:
Delegate
aşează bolnav în poziţie de regulă în decubit dorsal cu trunchiul uşor ridicat;
urmăreşte sau monitorizarea funcţiilor vitale (TA, puls, respiraţie, temperatură, saturatie 02);
supraveghează eliminările (diureza, scaun, expectoraţia) şi raportează toate aspectele patologice constatate şi anume hematuria, melena, hemoptizia;
urmăreşte drenajul toracic prin supravegherea şi controlul periodic al secreţiilor din borcane;
intensitatea durerii postoperatorii urmează o curbă ascendentă cu maximum de durere noaptea, după operaţie, şi apoi diminuează progresiv la 48 ore postoperator. administrează analgezicele recomandate: Mialgin, Piafen, Urgendol (tramadol), Norcaină IM. sau IV. pentru combaterea durerii postoperatorii;
noteză diureza în F T - (urina se colectează prin sondaj vezical cu pungă colectoare ).
Intervenţii autonome:
mobilizează bolnavul pentru a preveni apariţia complicaţiilor (embolie, tromboflebitele,
escarele, bronhopneumoniile);
execută tapotarea şi masajul regiunii dorsale;
urmăreşte drenaj, verifică permeabilitatea tubului de dren, verifică aspiraţia;
verifică pansament şi îl schimbă la nevoie (dacă este infiltrat de secreţii); supraveghează evoluţia plăgilor;
supravegheză reluarea tranzitului intestinal; în mod normal se face la 48 - 72 de ore de la operaţie; pareza postoperatorie dispare şi bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun, asigură alimentaţia: în prima zi regim hidric (ceai îndulcit puţin, în cantităţi reduse, supă de zarzavat strecurată, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiartă);
Prevenirea complicaţiilor inflamatorii se efectuează prin aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie, masaj toracic.
Prevenirea infecţiior se face prin administrare de antibiotice, mucolitice, expectorante.
O atenţie deosebită se va acorda îngrijirii şi evoluţiei drenajului pleural respectându-se regulile de asepsie, manipularea corectă a instrumentelor şi materialelor. Atunci când secreţiile din interior se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurtate şi fixate cu ace de siguranţă. Medicul decide şi efectuează scurtarea/mobilizarea sau scoaterea tuburilor de dren. Asistenta pregăteşte materialele necesare şi ajută medicul.
DA TE TEORETICE NECESARE ÎNTOCMIRII PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
In secţia de chirurgie toracică se tratează bolile pleurei, arborelui traheo-bronşic, plămânului, mediastinului, diafragmului, esofagului şi traumatismele toracice.
Bolile pleurei:
Pneumotoraxul spontan este afecţiunea în care cavitatea pleurală, normal virtuală se transformă într-o cavitate reală prin prezenţa aerului între cele două foiţe pleurale (viscerală şi parietală).
Noţiunea de „spontan” are două sensuri:
apare brusc, pe neaşteptate, instantaneu şi fără o cauză cunoscută anterior;
este o urgenţă medico- chirurgicală ce periclitează viaţa bolnavului prin dezechilibrări
fiziopatologice produse de sindromul de compresiune endotoracică.
Simptome:
junghi toracic violent(„lovitură de pumnal”); dispnee foarte accentuată, polipnee;
tuse chinuitoare şi fenomenul de insuficienţă respiratorie acută;
fenomenul de şoc pleural;
tahicardie, puls mic şi rapid; fenomene de colaps;
paloare cu cianoza extremităţilor; transpiraţii reci;
abolirea murmurului vezicular;
hipersonoritate sau timpanism; dispariţia matităţii cardiace;
bombarea şi imobilizarea hemitoracelui interesat.
Tratament:
tratamentul conservator este indicat în pneumotoraxul parţial şi constă în repaus la pat şi supraveghere, pneumotoraxul putându-se resorbi spontan cu reexpansionarea plămânului;
exsuflaţia este recomandată în pneumotoraxul parţial care se poate efectua fie cu aparatul de tip Kuss, fie cu aparat de dublu curent adaptat la acul de puncţie pleurală introdus în cavitatea pleurală prin intermediul unui trocar, prin care se introduce în cavitatea pleurală un cateter care se adaptează la o sursă de aspiraţie continuă pentru evacuarea aerului pleural şi reexpansionarea plămânului;
tratamentul chirurgical minor:
pleurotomie care se face cu ajutorul unui drenaj aspirativ activ, fiind o metodă optimă în pneumotoraxul spontan; tuburile de dren sunt introduse de medic;
pleurotomia cu drenaj pleural aspirativ pasiv cu sifonaj simplu la borcanul Beclaire este indicată în pneumotoraxul spontan deschis cu fistulă largă în lipsa unor condiţii tehnice de aspiraţie.
tratamentul chirurgical major, rezecţie pulmonară, pleurectomia parietală decorticare pulmonar
Tumorile pleurale primitive
Tumorile pleurale îşi au originea din celulele mezoteliale ale pleurei parietale, viscerale, mediastinale şi diafragmatice.
Clasificare:
tumori pleurale benigne (fibroame);
tumori pleurale maligne (mezotelioame);
Tabloul clinic\
evoluţie lungă, fară simptomatologie;
tardiv, apar simptome: tuse, dureri toracice, dispnee, febră, scădere ponderală, hipoglicemie;
diagnosticul: examene radiologice şi examene paraclinice;
Tratamentul chirurgical constă în ablatia tumorii prin toracotomie cu anestezie generală
(IOT).
Tratamentul tumorilor maligne: chirurgical - rezeţia pahipleuritei neoplazice, pneumonectomie extrapleurală; radioterapie şi cobaltoterapie;
chimioterapie cu citostatice.
Pleureziile purulente
Definiţie: Sunt colecţii purulente în spaţiul pleural, având şi alte denumiri ca: empiem, piotorax, abces pleural.
Clasificare'.
pleurezii purulente netuberculoase;
pleurezii purulente tuberculoase (empiemele bacilare).
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe datele clinice (sdr. supurativ, sdr. lichidian pleural), pe rezultatele de laborator obţinute din analiza lichidului pleural recoltat prin puncţie şi examenele imagistice.
Tratament: medical şi chirurgical.
Tratamentul medical:
este antiinfecţios, reechilibrarea proteică, glucidică, vitaminoterapie, reechilibrarea hidroelectrolitică, corticoterapie şi regim bogat în proteine şi glucide.
Tratamentul chirurgical:
se face drenaj pleural prin pleurotomie în punctul decliv al colecţiei pleurale;
drenajul pleural poate fi şi activ printr-un tub de dren care va fi racordat la un aparat de
aspiraţie;
fistula pleurobronşică necesită un drenaj pleural de tip Beclere.
Tratamentul empiemelor cronice nespecifice se face prin: pleurotomie simplă;
pleurotomie cu rezecţie de coastă;
decorticări pleuropulmonare asociate cu toracoplastie şi rezecţie pulmonară.
Pleureziile tuberculoase necesită tratament medical general care se face pe baza ABG cu antibiotice, tuberculostatice şi vitaminoterapie.
Tratamentul chirurgical constă în:
pleurotomia simplă cu drenaj pleural;
pleurotomia cu rezecţie de coastă; decorticare pulmonară.
Supuraţiile bronho - pulmonare
Definiţie: Sunt inflamaţii supurate ale parenchimului pulmonar sau conductelor bronşice manifestate clinic prin bronho - pioree.
Din categoria supuraţiilor bronho - pulmonare predominant parenchimatoase face parte abcesul pulmonar.
Abcesul pulmonar este o colecţie purulentă netuberculoasă localizată în parenchimul pulmonar.
Calea de propagare este: bronhogenă;
hematogenă; limfatică.
Abcesul acut
Abcesul acut este unic sau multiplu şi reprezintă o colecţie purulentă fară membrană piogenă delimitată de parenchimul care este densificat, inflamator, hepatizat. Puroiul are culoarea şi mirosul caracteristic germenului cauzal.
Tabloul clinic.
în faza de supuraţie deschisă în bronşie sunt prezente:
semnele premonitorii, vornici - frisoanele şi hemoptiziile; vomica însoţită de chinte de tuse cu asfixiere, şoc; tuse frecventă, expectoraţie fetidă; sindrom septic cu stare generală alterată.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, radiologice şi bronhoscopie.
Tratamentul medical:
se face prin drenajul postural ventral, bronhoaspiraţie endoscopică, antibioterapie masivă. Tratamentul chirurgical:
pleurotomia simplă cu drenaj pleural de tip Beclere sau drenaj aspirativ; rezecţii pulmonare în abcesul cronic.
Tipuri de intervenţie:
lobectomie (în abcesul cronic); lobectomie inferioară;
bilobectomie;
pneumomectomie.
Chistul hidatic pulmonar
Definiţie'. Chistul hidatic este o boală parazitară întâlnită îa om şi la unele animale, adusă prin dezvoltarea tumorală a larvei viermelui Taenia echinococus.
Calea de transmitere: digestivă;
respiratorie (profesii, frizeri pentru câini, ciobani);
directă (prin mucoase şi muşcătura de câine).
Tabloul clinic:
Semne subiective:
durere toracică, dispneea numai în chisturile voluminoase; tuşea dată de iritaţia pleurală;
hemoptizia este dată de ruptura vaselor;
urticarie.
Semne obiective'.
deformarea toracelui cu bombarea hemitoracelui; matitate tipic lichidiană;
abolirea murmului vezicular şi vibraţiilor vocale;
nanism hidatic la copii;
In chistul hidatic complicat, ruptura se poate face în bronşii, pleură, organe vecine
Diagnosticul se pune pe baza examenelor clinice şi paraclinice: investigaţii biologice - IDR Cassoni;
metode serologice - imunochimice; euzinofilia simplă;
examen parazitologic microscopic al sputei; examen radiologie pulmonar- radiografie;
RMN; CT; Echografia;
Bronhoscopia.
Tratamentul medicamentos indicat pre şi postoperator sunt antiparazitare: Mebendazol, Albendazolul sufoxid, Praziquantelui.
Tratamentul chiurgical este eficace şi constă în evacuarea chistului lichidian prin toracotomie.
Lichidul se evacuează prin puncţie aspirativă lentă cu un ac subţire sau brutală cu un ac gros, după o prealabilă inactivare a parazitului cu alcool sau soluţie hipertonică de NaCl 10% urmată de extragerea membranei chistului şi dezinfecţia cavităţii cu alcool sau apă oxigenată. Rezecţia pulmonară este rar indicată şi numai în cazul chisturilor hidatice voluminoase.
Tuberculoza pulmonară
Tuberculoza pulmonară secundară tratată chirurgical
Definiţie: Tuberculoza pulmonară constituie localizarea cea mai frecventă a tuberculozei, determinată de pătrunderea şi multiplicarea agenUilui patogen Mycobacterium tuberculosis sub influenţa unor factori de mediu defavorabil.
Calea de transmitere:
calea aeriană (peste 90%) prin ploaia de picături, prin picătura de spută prin nucleosolii ce
rămân în atmosferă, prin particule de praf contaminate;
calea digestivă se face cu M.Bovis, prin laptele de vacă nefiert 5%;
calea cutanată;
alte căi: calea nazală, amigdaliană, conjunctivală sunt foarte rare
Tipuri de intervenţii chirurgicale:
Operaţii indirecte:
colapsoterapia chirurgicală;
toracoplastia = rezecţia unei sau mai multor coaste (operaţii funcţionale).
Operaţii directe:
exereze pulmonare;
abordul direct a cavernei pulmonare.
Metoda de elecţie este exereza pulmonară urmată de tratament chimioterapie şi tuberculostatic.
Clasificarea intervenţiilor:
Pneumomectomia
Indicaţii: plămân dispus tuberculos, stenozele baciliere ale bronşiei primitive însoţite de supuraţia parenchimatoasă subiacentă, bronşiectazii supurate bacilare, complicaţii ale lobectomiei.
Lobectomiile
Indicaţii: leziuni cavitare cronice, lobite, retractile, scleroase, caverne voluminoase, cavernă hematică, tuberculoame cu leziuni diseminate în jur.
Segmentectomie
Indicaţii: se fac în tuberculoamele nefisurate, în cavernele apicale stângi, în cavernele mici ale segmentului Fonter.
Alte tipuri de rezecţie - rezecţii atipice, exereze după toracoplastie.
Anatomopatologia tuberculozei secundare pulmonare:
tuberculoza pulmonară nodulară; tuberculoza infiltrativă; tuberculoza cavitară; tuberculoza bronhiilor;
tuberculoza cronică fibrocavitară distructivă; tuberculoamene stratificate;
plămânul distrus tuberculos
Cancerul bronho-pulmonar primitiv
Definiţie: Cancerul bronho-pulmonar este o tumoră malignă cu localizare la nivelul aparatului respirator (plămân, bronhii).
Etiologie :
factorii de mediu;
fumatul în raport în 80% din cazuri;
factorii profesionali - substanţe chimice, prafuri minerale, azbest ceramică, metalele, cum ar fi crom, nichel, cadmiu; noxele industriale.
factorii familiali; poluarea atmosferică; leziuni pulmonare preexistente ; dietă săracă în beta-caroten .
Simptomatologia:
în faza iniţială boala este asimptomatică pe o perioadă 3-12 luni , în această perioadă boala este descoperită întâmplător cu ocazia unui ex. Radiologie pulmonar .
Simptomele respiratorii subiective sunt în perioada de debut:
tuse seacă iritativă, este primul simptom al cancerului bronşic care apare la jumatate din numărul bolnavilor;
hemoptizia;
durerea toracică este un semn tardiv creşte progresiv în intensitate sediul este substern în spate ;
anorexie , slăbire oboseală şi febră sunt simptome care apar tardiv când tumora este mare şi nu mai poate fi operată sau există metastaze .
Diagnosticul se pune pe baza: examenului clinic medical; examenul radiologice, tomografie clasică, CT.;
bronhografia precizează localizarea la nivelul unei bronhii;
bronhoscopia vizualizează tumora descoperind - o în 60 - 80% din cazuri prin biopsie; examenul citologic din spută are valoare deosebită deoarece confirmă diagnosticul.
Tratamentul
Este în funcţie de stadiul evolutiv al bolii şi de tipul morfopatologic al tumorii.
Metodele de tratament sunt: chirurgical în stadiul I-II; chimioterapie; radioterapie;
Tratamentul chirurgical este singurul tratament eficient dacă pacientul s-a prezentat în timp în stadiul precoce şi constă în rezecţia tumorii.
Radioterapia în special cobaltoterapia prelungeşte viaţa bolnavilor, dar la alţi bolnavi are un efect paliativ reducând durerea, tuşea şi hemoptizia .
Chimioterapia cu citostatice se practică în cazul metastazelor, timpul de supravieţuire este de 18 luni.
Tratamentul nespecific şi simptomatic urmăreşte îmbunătăţirea şi creşterea toleranţei la citostatice.
Îngrijirea pacienţilor cu traumatismele toracice
Traumatismele toracice sunt frecvente în ultimul timp datorită înmulţirii mijloacelor de transport publice şi individuale şi totodată a accidentelor de circulaţie care reprezintă mai mult de 40% din cauze.
Alte cauze sunt căderile de la înălţime, striviri, războaiele, actele de terorism, agresiunile cu arme albe, violenţele , catastrofe naturale (cutremure, alunecări de teren).
Traumatismele toracice directe sau indirecte provoacă tulburări cardio-toracice cu risc
Vital.
Clasificarea traumatismelor toracice:
1. închise - contuzii; fracturi ale scheletului - stern, coaste - volet toracic, vertebre
2. deschise - plăgile toracice asocite cu fracturi.
Problemele accidentatului'.
durerea are drept consecinţă limitarea expansiunii toracice atât la hemitoracele lezat cât şi la cel sănătos, reduce frecvenţa şi eficienţa tusei ceea ce constituie un risc de complicaţii infecţii; toracele nu poate fi pus în repaus total după traumatisme deoarece trebuie să asigure respiraţia - funcţie vitală a organismului;
obstrucţia căilor aeriene prin hipersecreţie, hemoragie, edem pulmonar sau spasm bronşic;
tulburări respiratorii - insuficienţă respiratorie acută;
tulburări cardiace - tahicardie, fibriiaţie, semne de insuficienţă cardiacă.
Leziunile parietale şi viscerale determină pătrunderea aerului în cavitatea pleurală şi toracică ducând la:
- pneumotoraxul;
pneumomediastinul sau pneumotoraxul sufocat, pneumotoraxul deschis sau pneumotoraxul cu mecanism de supapă; emfizemul parietal în cazul asocierii cu leziuni ale coastelor.
Pătrunderea sângelui provoacă revărsate hemoragice:
- hemotoraxul = pătrunderea sângelui în pleură, hemomediastinul = prezenţa sângelui în mediastin hemopericardul = prezenţa sângelui în pericard
Revărsatele aeriene şi lichidiene sunt urgenţe toracice care necesită intervenţii rapide şi calificate în serviciul de chirurgie toracică.
Obiective terapeutice:
- resuscitarea cardio- respiratorie;
- reexpansiunea ţesutului pulmonar prin puncţia şi evacuarea revărsatelor aeriene şi lichidiene;
- drenajul cavităţilor pleurale;
traheostomia şi asigurare respiraţiei prin canula introdusă;
reechilibrare hidroelectrolitică prin perfuzii cu ser fiziologic, glucozat, plasmă, transfuzie de sânge în caz de hemoragii mari.
Leziunile parietale sunt:
a. contuziile toracice sunt leziuni simple care nu pun în pericol viaţa pacientului; se vindecă fără sechele ; este necesară o radiografie pentru a se stabili diagnosticul;
- îngrijiri : calmarea durerii cu analgezice; repaus câteva zile.
b. fracturile costale pot fi:
- simple, în lemn verde (fisură) mai ales la copii, la o singură coastă sau la mai multe, fără deplasare.
Perioada de vindecare a fracturilor costale necomplicate este de 20 zile cu sau fără tratament. Problemele pacientului:
durere în punct fix care se accentuează la mobilizare spontană şi la tuse; crepitaţie osoasă.
Investigaţii şi intervenţii aplicate:
- radiografie toracică stabileşte diagnosticul; calmare durerii cu analgezice;
imobilizare relativă cu ajutorul unei feşe elastice lată de 15cm care se înfăşoară în jurul toracelui sau cu benzi adezive late fixate pe hemitoracele afectat,
c. fracturile sternului sunt provocate fie prin acţiune directă, indirectă, prin flexie sau extensie forţată.
Diagnosticul se stabileşte prin radiografie toracică.
Fractura de stern se consolidează în 30 - 40 de zile.
Problemele pacientului cu fractura de stern : durere în punct fix;
- tumefacţie şi echimoză.
Intervenţii aplicate'.
- în cazul fracturilor fără deplasare se practică imobilizare relativă cu benzi speciale de elastoblast;
se calmează durerea cu analgezice şi prin infiltraţii locale cu novocaină practicate de medic;
- în cazul fracturilor cu deplasare se intervine chirurgical reducerea facându-se prin osteosinteză.
Voletele costale sunt leziuni traumatice ale peretelui toracic.
Voletul costal reprezintă înteruperea continuităţii şi rigidităţii cuştii toracice prin fracturarea coastelor (1, 2, 3) sau a sternului şi coastelor uni sau bilaterale .
Problemele pacientului cu volet costal: durere;
insuficienţă respiratorie acută;
- respiraţie paradoxală care apare în voletele anterioare mobile(inversarea mişcării peretelui toracic în timpul inspirului şi expirului);
hipoxie şi hipercapnie secundară.
Investigaţii şi intervenţii:
- radiografie toracică;
la locul accidentului se face blocarea voletului mobil provizoriu cu pansament compresiv fixat în jurul toracelui cu o basma, o faşă sau benzi de leucoplast.
- în spital la chirurgie toracică se practică reducerea definitivă a voletului prin intervenţie chirurgicală - osteosinteză.
Intervenţii aplicate:
- pregătire sumară pentru operaţie;
- îngrijiri postoperatorii imediat la ATI;
- monitorizare funcţiilor vitale permanent; calmarea durerii;
- prevenirea complicaţiilor infecţioase cu antibiotice, expectorante, mucolitice;
- reechilibrare hidroelectrolitică;
- alimentaţie ; mobilizare, prevenirea complicaţiilor.
Intervenţii de urgenţă în traumatismele toracice
La locul accidentului:
dezobstruarea rapidă a căilor aeriene superioare;
- blocarea voletului costal mobil;
obturarea plăgilor toracice deschise , penetrante cu un strat gros de comprese de tifon, vată, peste care se aplică o folie de plastic şi se fixeză cu benzi de leucoplast;
- hemostază provizorie; oxigenoterapie; transport la spital cu ambulanţe rapide echipate corespunzător cu sursă de oxigen, trusă de intubaţie(IOT), monitor, defibrilator.
In spital la centrul de chirurgie toracică se practică: restabilirea mecanicii respiratorii;
- evacuarea revărsatelor aeriene, hemoragice, drenajul colecţiilor lichidiene; permeabilizare căilor aeriene; hemostază chirurgicală;
toracotomie reparatorie, sutura plăgilor arborelui traheobronşic, parenchimului pulmonar, refacerea diafragmului.
ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
Planificarea îngrijirilor face parte din sarcinile asistentei medicale care îşi va stabili:
1. Problemele de dependenţă ale bolnavului
2. obiectivele de îngrijire
3. intervenţiile şi mijloacele pentru rezolvare acestora
4. investigaţiile recomandate
5. evaluarea rezultatelor obţinute după aplicarea intervenţiilor.
Obiectivele de îngrijire se stabilesc în funcţie de problemele de dependenţă prezentate de bolnav. In urgenţe asistenta îşi va stabili obiective pe termen scurt care trebuie realizate în minute, ore, zile. In cazurile bolilor cronice se vor stabili obiective pe termen mediu (o săptămână şi pe termen lung mai multe săptămâni sau luni.
Aplicarea planului de îngrijire presupune organizare timpului de lucru al fiecărei asistente în aşa fel încât să-i permită acordarea de îngrijiri generale unui grup de pacienţi de care răspunde sau în unele cazuri îngrijiri în serie la toţi pacienţii din secţie.
Pentru satisfacerea tuturor nevoilor asistenta poate delega unele sarcini unui ajutor (personal din subordine), elev practicant, membru al familiei fără a infuenţa calitatea îngrijirilor. Asistenta va controla buna execuţie.
Intervenţiile delegate şi investigaţiile sunt efectuate numai de asistentă la recomandarea medicului (prezentate mai sus).
În serviciul de terapie intensivă o asistentă va avea de îngrijit cel mult 2-3 bolnavi deoarece perioada postoperatorie este perioada de restabilire a funcţiei cardio-pulmonare cât mai repede la valoarea normală. Îngrijirile se planifică pentru fiecare bolnav asistenta va consemna pe ore fiecare tehnică aplicată.
Evaluarea rezultatelor obţinute determină dacă s-a atins obiectivul stabilit.
Se va observa reactivitatea bolnavului la tratament, se vor nota valorile funcţiilor vitale puls, respiraţie, ta, cât şi valorile eliminărilor măsurate în ml diureză, expectoraţie, secreţii drenate. Urgenţele cum ar fi hemoptizia, hematemeza, expectoraţia cu sânge vor fi raportate imediat medicului.
Chirurgia cardiovasculară românească s-a înfiinţat în secolul al -XX- lea începând cu anii 1950 când s-au efectuat primele intervenţii chirurgicale pe inimă.
Chirurgia cardiovasculară s-a dezvoltat datorită inventării şi aplicării în practică a următoarelor metode şi aparate:
• Circulaţia extracorporală (CEC) este o metodă care permite oprirea şi golirea de sânge a inimii în timpul operaţiei, funcţia acesteia este preluată de un aparat( cord pulmon artificial), care printr-un sistem de conducte şi pompe preia sângele din ea şi-l derivă în afara organismului; la acest sistem extracorporal se anexează un dispozitiv de oxigenare a sângelui.
• "Cordul pulmon artificial” este un aparat alcătuit din pompă şi oxigenator care are rol de a înlocui funcţia inimii şi a plămânului în timpul când aceasta este supusă actului operator. Această metodă a fost introdusă în practica curentă în 1953 de către Gibbon.
• Hipotermia indusă medie sau profundă constă în răcirea organismului bolnavului în timpul operaţiei, la 28° - 29° în hipotermia moderată sau mai scăzută în hipotermia profundă; hipotermia locală constă în aplicarea pe cord de ser fiziologic steril eu gheaţă.
• Balonul de contrapulsaţie aortică este un dispozitiv tip cateter care se foloseşte la asistarea circulaţiei postoperator până la revenirea la normal a funcţiei inimii. Denumirea folosită pentru balonul de contrapulsaţie este de IABP-terapie. Balonul se inseră de către medic în urgenţă. Balonul cateter se introduce transcutanat prin artera femurală până în aorta descendentă, umflarea şi dezumflarea lui fiind sincronizată cu ciclu cardiac. In diastolă balonul se umflă şi dezlocă o cantitate de sânge din aortă trimiţând-o spre coronare asigurând astfel oxigenarea miocardului, iar în timpul sistolei se dezumflă pentru a permite trecerea sângelui din ventriculi în circulaţie.
Indicaţiile IABP- terapiei sunt:
o după intervenţiile pe cord când inima nu-şi revine la normal;
o în şoc cardiogen;
o în boală valvulară.
Rolul asistentei:
- supravegherea bolnavului, puls, TA, R, diureza, funcţionarea cateterului, pansamentul;
- informare medicului asupra modificărilor apărute în funcţiile vitale ( respiraţie, puls, TA), a durerilor toracice sau abdominale, pentru a se institui la timp atitudinea terapeutică necesară;
îngrijirea bolnavului şi supravegherea locului după scoaterea tecilor de către medic;
pansamentul locului pentru a preveni hemoragia se efectuează folosind o cantitate mai mare de comprese care sunt fixate cu o faşă lată , iar deasupra se aplică o greutate; membrul inferior al pacientului se imobilizează pentru 24 de ore.
I. CULEGEREA DATELOR
Principalele simptome şi semne ale bolnavul care necesită intervenţie pe cord
• tulburări de hemodinamieă manifestate prin presiune venoasă crescută, hepatomegalie, stază venoasă, edeme la membrele inferioare cianotice;
• incapacitatea de orice efort datorită suferinţelor cardiace;
• oboseală permanentă;
• dispnee de efort;
• dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee;
• tulburări de ritm, palpitaţii;
• durere precordială de tip anginos.
Risc de complicaţie - moarte subită.
în aceste condiţii pacienţii cunoscuţi cu afecţiuni cardio-vasculare sau malformaţii ale cordului se adresează Centrelor de cardiologie.
Centrele de cardiologie existente la ora actuală în România sunt în oraşele Bucureşti, Târgu-Mureş, Cluj, Timişoara şi Iaşi care deservesc populaţia din regiunea respectivă a ţării.
Un centru de cardiologie cuprinde:
1. serviciul de primire uregenţe sau triajul;
2. secţia de cardiologie unde se tratează medical toate bolile cardiovasculare;
3. secţia ATI = terapie intensivă cardiologie tratează urgenţele cardiace;
4. secţia de chirurgie cardiovasculară cu ATI chirurgie cardiovasculară;
5. alte servicii : laboratoare pentru diverse analize biochimie, hematologie, bacteriologie inclusiv laborator de imunologie, radiologie, cateterism cardio¬vascular, farmacie, anexe gospodăreşti.
Chirurgia cardio-vasculară lucrează în colaborare cu serviciul de cardiologie. Astfel un bolnav care urmează să fie operat este internat şi investigat la cardiologie, după care medicul cardiolog îl trimite la chirurgie. Majoritatea intervenţiilor în chirurgia cardio-vasculară sunt programate din timp. Cei pentru transplant de cord sunt trecuţi pe liste de aşteptare.
METODE DE INVESTIGAŢIE
Examenul clinic şi toate investigaţiile pacientului ce urmează a fi operat se fac la clinica de cardiologie.
Examenul clinic care constă în inspecţie, palpare, ascultaţie, măsurare puls , TA este efectuat mai întâi de medicul cardiolog apoi şi de medicul chirurg care va stabili dacă bolnavul va fi operat.
Investigaţii obligatorii pentru stabilirea diagnosticului:
• EKG; fonocardiogramă;
• Ecografie; Eco-Doppler
• Cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia; flebografia;
• Angiografie;
• Radiografie cardio-toracică.
• Computer Tomografie
Analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice, bacteriologice.
METODE DE TRATAMENT
I. Protezarea vaivulară sau plastiile valvulelor aplicate în bolile valvulare ale cordului. Protezele sunt operaţii de înlocuire a valvelor defecte.
Valvuloplastiile sunt operaţii (conservatoare) de refacere a valvelor afectate.
Cele 4 valvule cardiace (tricuspida, mitrala, aortica, pulmonara) se comportă ca nişte uşi cu sens unic între camerele inimii (atrii şi ventricule); ele pennit circulaţia sângelui care trece prin inimă numai înainte împiedicând refluxul acestuia deoarece se închid.
Boli care afectează valvele cardiace:
- malformaţii congenitale - Tetralogia Fallot, trilogia Fallot;
- infecţioase - RAA cu afectarea miocardică, endocardite, miocardite, pericardite;
- metabolice - hipercolesterolemia.
Cele mai frecvent afectate sunt valvele mitrale şi aortice, ele pot fi îngustate, stenozate şi nu se mai pot închide complet; se produce insuficienţa vaivulară, iar sângele curge înapoi forţând inima să lucreze mai mult pentru a pompa sângele necesar nevoilor organismului.
Boala se tratează iniţial medical, iar mai târziu chirurgical.
Protezele folosite sunt valvele artificiale care pot fi:
- biologice, confecţionate din ţesut biologic (animal sau uman);
- mecanice, care sunt cu disc, hemidisc sau bilă;
Valvele biologice se fac din pericard bovin sau valve aortice porcine.
Se cunosc mai multe tipuri de bioproteze care le-a fabricat Ionescu - Shiley, Carpentier- Edwards, Flancock, etc.
Bioprotezele au o durată de 10 ani, au avantaje nu dau tulburări hemodinamice, nu necesită tratamente cu anticoagulante permanent, tinerele femei pot face copii. Se fac cercetări pentru durabilitate de 20 de ani.
Protezele mecanice au o durabilitate mai mare de 15- 20 ani însă necesită tratament cu anticoagulante permanent.
în ultimii ani se folosesc şi hemogrefe recoltate de la cadavre proaspete, conservate prin răcire (îngheţare) la - 80 0 ce permite păstorea câteva luni, în gheaţă carbonică la -150° -190° C în vapori sau azot lichid.
Mulţi bolnavi beneficiază de protezare a valvelor mitrale şi valvelor aortice şi în România (Iaşi, Bucureşti, Cluj, Tg. Mureş).
Tratamentul chirurgical a bolilor cardiovasculare este în funcţie de importanţa suferinţei bolnavului, de starea evolutivă a bolii şi nu în ultimul rând_ de calitatea muşchiului cardiac .
Comisurotomie - intervenţie chirurgicală la nivelul valvulei mitrale (operaţie practică în caz de stenoză mitrală; lărgirea şi corecţia mitralei se poate efectua pe cord închis prin toracotomie); operaţia pe cord deschis se practică în caz de calcifîcări valvulare, recidive ale stenozei mitrale, FA, tromboze întinse.
II. Revascularizarea miocardului după un infarct se face prin următoarele procedee:
1. Angioplastie transluminală pereutanată (PTCA) este dilatarea intraluminalâ a coronarelor prin abord trascutanat cunoscută şi sub denumirea de cardiologie intervenţională (nonchimrgicală) .
După angioplastie, care constă în dilatarea cu ajutorul unei sonde cu balon a arterei coronare stenozate, pentru a împiedica restenozarea se poate introduce o proteză ( un tub) în arteră, cunoscut sub numele “stent” sau endoproteză. De acest tratament beneficiază 400 000 de cazur anual.
2. In cazuri speciale există posibilitatea de înlăturare a plăcii de aterom care stenozează artera coronară prin PTCA sau cu ajutorul unui aparat, intervenţia se numeşte Arterectomie, introdusă după 1990.
3. Bypass aorto - coronarian este o intervenţie pe cord deschis, prin care se creează un scurt circuit ( şunt) între aortă şi artera coronară lezată distal de leziune.
Înainte de intervenţie se efectuează coronarografie selectivă pentru stabilirea cu exactitate a localizării obstacolelor arteriale; coronarografia se efectuează cu substanţă de contrast ultravist introdus prin cateterism pe calea unei artere periferice (artera humerală sau femurală).
In practica chirurgicală se foloseşte procedeul cu auto-grefon utilizându-se un fragment din vena safenă internă a bolnavului recoltată de la gambă sau coapsă; un capăt al grefonului se aplică în aorta ascendentă şi celălalt în artera coronară mai jos de leziune;
- Se pot aplica mai multe bypass-uri venoase, se mai pot asocia şi alte tipuri de intervenţie;
- Se poate folosi şi artera mamară pentru bypass.
4. Revascularizarea prin procedeu transmiocardică TMR -- este o metodă care foloseşte laserul cu CO2 de mare putere pentru a realiza orificii (20-27) în muşchiul miocardic în zonă mai puţin irigată cu sânge oxigenat, deoarece arterele sunt stenozate sau obstinate. Operaţia se face pe cord (închis) bătând, spitalizarea 5-7 zile; intervenţia se realizează prin toracotomie ( 10 cm sau cu un toracoscop). Acest procedeu se aplică la cei cu reintervenţii pe coronare sau la cei la care sau epuizat celelalte metode clasice.
5. Transplantul de inimă
6. Bypass-uri arteriale sunt intervenţii chirurgicale ale arterelor; se utilizează ca proteze artere din material plastic sau vena safenă a pacientului; operaţia constă în crearea unei căi noi pentru sângele arterial scurt-circuitând artera obstruată.
Exemple : bypass axilo-axilar, femuro- femural, axilo- femural.
7. Anevrismectomia = intervenţia chirurgicală de în depărtare a unui anevrism şi refacerea arterei afectate prin proteză arterială sintetică la arterele mari şi grefe venoase la cele mici. Anevrismele sunt formaţiuni pseudotumorale(dilatări) ale arterelor, pulsatile şi pot comprima organele din jur. Evoluţia lor este dramatică spre tromboză, embolie şi ruptură anevrismului, dacă nu se intervine chirurgical la timp.
Termeni medicali
Simpatectomie = operaţia de secţionare a fibrelor nervoase autonome care controlează muşchii voluntari specifici. Este indicată în tulburări circulatorii arteriale, venoase (boala Raymond, Arterită obliterantă).
Implantologia = înlocuirea organelor bolnave care nu mai pot fi reparate cu materiale protetice artificiale, proteze valvulare metalice, plase, artere artificiale, sau biologice- ţesuturi sau organe recoltate de la donatori.
Transplantul de organe = înlocuirea organelor bolnave cu altele de la donator.
Toracotomie = interveţie chirurgicală la nivelul peretelui toracic Sternotomie = intervenţi chirurgicală de deschidere a toracelui prin incizia sternului Grefa = reprezintă transferul de ţesuturi, piele, vene, cornee, măduvă pe organismele afectate. Exemple de transplant, de cord; de rinichi; de ficat; de pancreas.
Şunt = deviere a circulaţiei sângelui datorită unui defect congenital în cazul DSIV sau DISA; sau deviere prin operaţie.
PREGĂTIREA GENERALĂ A BOLNAVULUI PENTRU OPERAŢIE PE CORD
1) analize de laborator obligatorii:
- Hematologice
- Biochimice -CPK - MB (creatinfosfokinaza)
- Imunologice- inclusiv HIV, ag hbs, ac.Antivirus hcs, rbwsau VDRL;
- Bacteriologice: spută, urină , scaun, exudat faringian;
- Alte secreţii (ginecologice, ORL, tegumentare)
Important
Bolnavul care urmează a fi operat nu trebuie să aibă nici un focar de infecţie!
2) explorări cardiace şi pulmonare:
- Echocardiografii
- Radiografie pulmonară
- Coronarografie la coronarieni
- Cateterism cardiac la valvulari
- Probe de efort; E.K.G., Spirogramă.
3) Examene interclinice:
gastroenterologice
urologice
- neurologice ginecologice endocrinologice diabetologice oftalmologice, o.r.l. psihiatrice
control stomatologic şi tratarea focarelor de infecţie dentare.
4) Monitorizarea funcţiilor vitale
TA, puls, temperatura, respiraţie;
Oximetria.
B) Pregătirea preoperatorie în seara zilei dinaintea intervenţiei:
- pregătirea psihică - încurajarea, liniştirea pacientului; măsurarea funcţiilor vitale : TA, puls, temperatura, EKG; clismă evacuatoare, baie generală;
raderea părului de pe toata suprafaţa corpului excluzând zona capului; apoi iar baie generală;
baie dezinfectantă cu betadină prin badijonaj cu tampon fixat pe port tampon pe toata suprafaţa corpului excluzând zona feţei;
Preanestezie - se administreaza un sedativ.
Dimineaţa înaintea intervenţiei:
- măsurarea şi notarea funcţiilor vitale : TA, puls temperatura, EKG, clisma evacuatoare;
baie dezinfectantă pe toata suprafaţa corpului cu soluţie Betadine, excluzând zona feţei; îmbrăcarea cu un halat special; pregătirea psihică,
insoţirea bolnavului la sala de operaţie.
Transportul bolnavului de la sala de operaţie la ATI
Perioada postoperatorie este considerată o perioadă critică care are drept obiectiv restabilirea independenţei respiratorii şi hemodinamice. Serviciu de terapie intensivă este anunţat cel puţin cu 30 de minute înainte de venirea bolnavului de la sală.
Bolnavul se transportă cu un cărucior special prevăzut cu dispozitive pentru monitor, aparat de ventilaţie, aparate de perfuzie catetere speciale( presiune venoasă centrala, Swan- Ganz). Bolnavul va fi însoţit de medicul anestezist, chirurg, asistenţi medicali.
Primirea pacientului din sala de operaţie în ATI
Transferul bolnavului de pe căruţ în patul de la ATI se face ţinând seama de:
trecerea de la ventilaţia mecanică la aparatul de respiraţie artificială de pe secţie; transferul monitorizării pacientului de la monitorul de transport la monitorul de la pat; verificarea sondei de intubaţie; verificarea perfuziilor; verificarea drenurilor;
verificarea cateterului pentru măsurarea PVC, a TA pe cale sângerândă;
1. Conectarea la aparatul de respiraţie artificială
• realizarea liniei de ‘zero’ la presiunile monitorizate;
• poziţionarea drenajului toracic, notarea nivelului de lichid şi conectarea la sistemul de aspiraţie .
• poziţionarea sondei urinare, fixarea pungii colectoare la pat şi notarea nivelului de urină
• verificarea tuturor perfuziilor , a cateterelor, robineţilor şi conexiunilor recoltarea probelor pentru analize: Ht. , Hb., leucocite, Plt., TGO, TGP, CPK, GGT, uree, glicemie, coagulometrie, avi (analiza gazelor, O2, CO2, ionii, glicemie, Ht, Hb);
• solicitarea serviciului de radiologie în vederea efectuării examenului radiologie;
• înregistrarea unui traseu electrocardigrafic în 12 derivaţii;
• preluarea de informaţii de la medicul anestezist referitoare la eventualele probleme din sala de operaţie;
• luarea la cunoştinţă a indicaţiilor imediate de tratament;
• consemnarea în f.t.i. a parametrilor de monitorizat conform orarului stabilit (ex.din 5 în 5 min.sau din 10 în 10 min.).
Fire folosite la intervenţiile pe cord
fire rieresorbabile (foarte rezistente): PROLENE, CLINISORB, SURGIPRO, ETHIBONT
- fire resorbabile - VICRIL, CATGUT, PDS
- sârme de inox - SURGESTEEL - pentru închis sternul.
Tehnici specifice de îngrijire la ATI:
monitorizare respiratorie: bolnavul este ventilat artificial cel puţin 6-18 ore după intervenţie;
monitorizarea hemodinamică constă:
- în monitorizare EKG în două derivaţii DII şi V5 ;
monitorizarea TA la început prin metoda invazivă adică sângerândă şi apoi neinvazivă;
măsurarea PVC',
saturaţia periferică a oxigenului;
monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi în capilarul pulmonar cu ajutorul cateterului Swan- Ganz; monitorizare presiunii în atriul stâng; urmărirea semnelor clinice
Îngrijirea pacie
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
Rețineți: Numai membrii acestui blog pot posta comentarii.