CHIRURGIE TORACICA , 2 - CHISTUL HIDATIC PULMONAR

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Definiţie:este o boală provocată de localizarea şi dezvoltarea în plămâni a larvei de Taenia echinococus.

Etiopatogenie:ouăle parazitului eliminate din intestinele câinelui - gazda definitivă -infestează omul, care este gazda intermediară, excepţional pe cale respiratorie, prin inhalare, obişnuit pe cale digestivă. Contaminarea se face fie direct, prin contact repetat cu câinele, prin mâini murdare, fie indirect, prin apă sau alimente infestate.

Anatomie patologică:chistul este alcătuit dintr-o membrană zisă proligeră sau germinativă, care dă naştere veziculelor-fiice, şi dintr-un conţinut reprezentat de un lichid clar. Chisturile pot fi unice sau multiple, sediul cel mai frecvent fiind la baza plămânului drept.

Simptome: chistul hidatic evoluează în trei faze:

prima fază, de chist închis, se caractrizează prin semne clinice de obicei negative. Uneori pot apărea urticarie, prurit, tuse iritativă, uscată, dispnee sau hemoptizii, examenul radiologie însă este caracteristic, relevând o opacitate rotundă cu contur net delimitat. La stabilirea diagnosticului contribuie eozinofilia sanguină, care depăşeşte 5%, pozitivitatea intradermoreacţiei Casoni şi a reacţiei de fixare a complementului;

a doua fază, de vomică hidatică, se caracterizează prin deschiderea într-o bronhie, prin care se elimină un lichid clar, cu gust sărat, eventual şi membrane; vomica poate fi unică sau fracţionată; se însoţeşte de un acces de tuse, de dispnee şi dureri toracice violente, uneori şi de hemoptizie; frecvent apar fenomene anafilactice;

faza de chist infectat, ultima fază, realizează simptomatologia unei supuraţii pulmonare.

Evoluţia este lentă, îndelungată, fenomene de

compresiune (cianoză, dispnee, tuse) apar când chistul a ajuns de volumul unei portocale (posibil în 2 - 3 luni, dar şi în 3 - 4 ani). Uneori, poate perfora în bronhii, în cavitatea pleurală.

Diagnosticul boliise bazează pe anamneză (contactul cu animale, mai ales câini, crize de urticarie), imaginea radiologică , eozinofilia sanguină şi intradermoreacţia Casoni.

IDR Casoni,Se livreaza sub forma de trusa continand 3 fiole a 1 ml antigen, 3 fiole solvent si 3 fiole martor (solutie clorurata izotonica).continutul fiolei de antigen hidatic se dizolva in 1 ml solvent (solutie clorurata izotonica). Regiunea de electie este fata anterioara a antebratului. Antigenul hidatic se inoculeaza in antebratul drept, iar martorul (solutie clorurata izotonica) in antebratul stang. Inocularile se fac strict intradermic, cu cate 0,1- 0,15 ml dupa o prealabila dezinfectare a regiunii. Prima citire se face la 30 minute de la injectare, comparandu-se reactia produsa la locul de inoculare a antigenului cu reactia produsa de martor.

. Intradermoreactia CASONI– consta in injectarea intradermic de antigen hidatic; este pozitiva daca apare precoce sau tardiv (24-48 h) o papula/ macularosie cu edem in jur

2. Eozinofilia- Eozinofilelereprezintă un tip de celule albe. Eozinofilelesunt produse în măduva spinăriişi se găsesc în mod normal în circulaţia sanguinăşi în intestine. Ele conţin proteinecare ajută corpul să lupte împotriva infecţieidatorate organismelor parazite, cum ar fi viermii.este crescuta (6-8%); eozinofilia provocata, la 3-4 zile dupa IDR Casoni, arata o crestere peste 4% in chiste hidatice

3. Examenul sputei- in chiste hidatice rupte sau fisurate poate arata resturi de membrana, vezicule fiice, etc

4. Examenul Radiologic- opacitate care in chist necomplicat trebuie sa indeplineasca conditiile:

• Sa fie omogena si bine delimitata de restul parenchimului pulmonar
• Sa fie de tip lichidian (prin intermediul ei sa se vada coastele)
• Sa-si modifice diametrele in timpul miscarilor respiratorii

Imaginile radiologice in celelalte stadii sunt patognomonice:

• in stadiul de preruptura, aerul patrunde perichistic si apare imagine de “ semiluna clara” la polul superior al chistului
• In stadiul de ruptura, apare imagine hidroaerica net delimitata; ulterior, dupa evacuare apare imagine cavitara cu pereti fini,bine delimitati, cu membrana hidatica retentionata pe fundul cavitatii

Tratamentul radical este numai chirurgical. Profilaxia bolii urmăreşte evitarea contactului prea intim cu câinii, spălarea sistematică a mâinilor înainte de masă, precum şi spălarea fructelor şi a zarzavaturilor care pot fi infestate prin dejecţiile câinilor. Chistul infectat, se tratează ca abcesul pulmonar.

Experienţa personală a demonstrat că videotoracoscopia este o intervenţie facilă întratamentul chirurgical al chistului hidatic pulmonar cu diminuarea riscului supuraţiilorpostoperatorii în special la pacienţii obezi.

Una din problemele importante din toracotomia clasică - durerea- este multdiminuată prin folosirea videotoracoscopiei. Videotoracoscopia în măsura în care reducedurerea postoperatorie potenţează o oxigenare hematică şi un echilibru acido-bazic mai bun,

reducând incidenţa atelectaziei şi a complicaţiilor infecţioase.

Reducerea durerii postoperatorii, poate exercita un efect pozitiv asupra psihiculuipacienţilor, ajutând la reintegrarea socio-profesională precoce (după aproximativ 2-3săptămâni).

Utilizarea tot mai frecventă a videotoracoscopiei de către chirurgi în tratamentulchistului hidatic pulmonar este încurajată şi de beneficiul estetic cu impact major asuprapacienţilor

Beneficii substanţiale sunt considerate: timpul redus de spitalizare, precum şi

mobilizarea precoce, graţie cărora funcţionalitatea respiratorie este rapid recuperată. Prinevitarea toracotomiei clasice, inciziile mici din toracoscopienu afectează capacitatea vitală aplămânilor postoperator, în comparaţie cu tehnica clasică în care cicatricea postoperatorie decirca 30 cm. reduce cu peste 30% capacitatea vitală.

În ceea ce priveşte aspectul economic, costul ridicat determinat de procurareainstrumentarului pentu videotoracoscopie se recuperează prin reducerea zilelor de spitalizare(3-4 zile) a bolnavului

.Pregatirea generala preoperatorie. Pregatirea generala preoperatorie, consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativa, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si regimul dietetic preoperator. A.   Examenul clinic Acesta este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului dand totodata posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si ale unor boli insotitoare. El este completat de examinari paraclinice. B.   Pregatirea psihica Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul. Se fixeaza data aproximativa a interventiei. Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie. Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste. Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut. I se asigura legatura cu apartinatorii. C.   Ingrijiri igienice Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor. Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza controlul stomatalogic la invitatia medicului si daca este cazul, se efectueaza control stomatabogic. D.   Urmarirea functiilor vitale     masurarea si notarea temperaturii;     masurarea si notarea pulsului;     observarea si notarea respiratiei (la indicatia medicului);     masurarea si notarea T.A.;     observarea diurezei;    observarea scaunului. 2.Pregatirea din preziua operatiei A. Pregatirea generala     asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;     la prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant;     asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor digerabile;     evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt contra indicatii);     asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau dus pe regiuni la pat. B. Pregatirea locala     se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade cu grija, evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de intrare pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectiei);     se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate cu eter (cu grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala);     se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);     se acopera campul operator la indicatia medicului. Pregatirea din dimineata interventiei:     se intrerupe alimentatia. Bolnavul nu mananca cel putin 12 ore inaintea interventiei chirurgicale;     imbracarea se face cu camasa de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru barbati) si sosete in picioare.     protezele dentare mobile vor fi scoase, invelite intr-o bucata de tifon si puse in noptiera bolnavului;     bijuteriile vor fi predate familiei sau administratiei spitalului;     indepartarea lacului de pe unghii ca si a rujului de pe buze (prezenta lor face dificila depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoza la nivelul extremitatilor);     golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o mictiune voluntara sau se efectueaza sondaj vezical;     se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist. 3. Pregatirea speciala a bolnavilor cu risc operator (tarati) Ingrijirile acordate acestora, urmaresc sa corecteze deficientele organismului si sa restabileasca echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator si pentru a evita complicatiile ce se pot produce, atat in timpul interventiei cat si dupa aceasta. Ingrijirile postoperatorii sunt: Incep imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se accorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Balnavul operat sub anestezie generala, trebuie supravegheat cu toata atentia pana la aparitia reflexelor (de deglutitie, tuse, faringian si cornean), pana la revenirea campleta a starii de constienta cat si in orele care urmeaza, de altfel transportul din sala de aperatie se executa dupa revenirea acestor reflexe.