CHIRURGIE TORACICA , 3 - Pleurezia purulenta netuberculoasa

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA


Def.Acumulare de lichid intrapleural cu caracter de exudat,fie liber(in marea cavitate ),fie inchistat(in pleura compartimentata) ,consecutiva unui proces inflamator al foitelor pleurale.
Etiologie
Posttraumatice
Secundare unor procese bronhopulmonare(pneumonii ,abcese,bronsiectazii)

Secundare unor supuratii de vecinatate(abcese subfrenice,abcese hepatice,peritonite)
MTS hepatice

Etiopatogenie

Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe cale hemato-gena de la un focar septic situat la distanta (osteo-mielita, furunculetc). Calea hematogena este contestata de unii autori, care considera ca intr-ader se poate produce o inoculare septica, dar nu in pleura ci in parenchimul pulmonar. in urma insamantarii apar abcese pulmonare subpleurale, de la nivelul carora, secundar se insamanteaza seroasa pleurala.
Deci, daca acceptam supozitia de mai sus, toate pleureziile purulente sunt secundare, neexistand pleurezii purulente primitive.
Procesul supurativ primitiv poate fi situat in 50-60% din cazuri in:
- pulmon;
- mediastin;
- peretele toracic;
- coloana vertebrala;
- spatiul subfrenic.
Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumoniasi abcesul pulmonar. Alte cauze pulmonare pot fi: bronsiectaziile supurate, chistulhidatic supurat, cancerul bronhopulmonar supurat. Practic orice proces infectios primitiv sau secundar cu topografie pulmonara poate sa se complice cu pleurezie purulenta.

Simptomatologie
Sdr.pleuretic:bombarea peretului toracic+largirea spatiilor i.c.;diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la nivelul hemitoracelui  afectat;matitate triunghiulara cu varful in axila;diminuarea pana la abolire a murmurului vezicular;frecatura pleurala la ascultatie
Sdr.infectios-stare generala alterata,frisoane mari si repetate,febra hectica,hipocratism digital

Investigattii
Rdf.toracica
Punctie pleurala

Tratament
General-repaus la pat,in camera cu temp.de 18 grade;antalgice,antitusive
Etiologic-antibiotice precoce,in doze masive:
Pana la identificarea germenului :Ampicilina sau Oxacilina 4-6 g/zi+Kanamicina sau Gentamicina
Dupa identificarea germenului-conform antibiogramei-inca 4-6 saptamani
Tratament local asociat -5-7 zile-a)evacuarea puroiului;b)spalarea cu SF ;c)introducerea a 50-100 ml aer,pentru a evita simfizarea ;d)introducerea AB si a enzimelor proteolitice-50-150 mg de Alfa chimotripsina cu evacuare dupa 8 ore(risc alergic)
Chirurgical-in caz de esec sau de pneumotorax:pleurotomie minima +drenaj aspirativ continuu; in caz de esec –pleurotomie larga +drenajul cavitatii inchistate ;decorticare cu toracoplastie in extremis