Nefrologie, urologie si nursing în afectiunile renale , 2 Examenul clinic in patologia renala

Examenul clinic in patologia renala

SIMPTOME EXTRARENALE

Manifestarile extrarenale sunt variate şi reflectă răsunetul general asupra tuturor
aparatelor şi sistemelor.
Alterarea stării generale:
indispoziţie, astenie, fatigabilitate: in glomerulonefrita cronica (GNC), insuficienta renala
cronica (IRC)
frisoane, febră, transpiraţii: glomerulonefrita acuta (GNA), pielonefrita acuta (PNA)
Tegmente şi mucoase
prurit uneori sever: IRC
manifestări cutaneo-mucoase (hiperpigmentare cutanata in IRC, petechii in GNA)
Aparatul cardio-vascular
HTA – in IRC
Insuficienta cardiaca stângă cu dispnee (edem pulmonar acut în GNA, sindrom nefrotic -
SN, insuficienta renala acuta)
Tulburări de ritm – palpitaţii,tahicardie, aritmii (datorita tulburărilor hidroelectrolitice si
acidobazice),bradicardie în SN

Dureri precordiale:
pericardită uremică – ce apare in stadiul final al IRC, sau in IRA
cardiopatii ischemice, cardiomiopatii
Sincopa micţională (datorita modificarilor neurologice din IRC cu hipervagotonie
nocturnă)
Aparatul respirator
epistaxis
dispnee (datorita sindromului uremic din insuficienta renala -dispnee Kussmaul)
pneumopatii repetate – tuse, expectoraţie
hidrotorax bilateral – SN
Sistemul osteo-articular
dureri osoase – oseopatia renală din tubulopatii, insuficienţă renală cronică
fracturi patologice
Aparatul digestiv
halenă amoniacală: insuficienta relana
anorexie, greţuri, vărsături
hematemeză şi melenă datorate esofagitei si/sau gastritei erozive din IRC
diaree sau ileus dinamic (colică renala)
Sistem nervos central
cefalee, vertij, fosfene, acufene
obnubilare, somnolenţă, comă
convulsii (in encefalopatie uremică)
Astenie musculară, parestezii “in ciorap” (IRC)
Atrofii musculare, mioclonii, paralizii (IRC)
Examenul obiectiv
In algoritmul clasic de stabilire al unui diagnostic corect, examenul clinic este
obligatoriu, succede si se coreleaza cu anamneza
El precede celelalte investigatii, le orienteaza intr-un sir logic din care rezulta
diagnosticul si indicatia terapeutica
Va fi examinat intregul aparat urinar, chiar daca diagnosticul este evident din datele
anamnestice, pentru a nu omite prezenta de leziuni la nivelul celorlalte aparate si sisteme
determinate de suferinta aparatului urogenital
Examenul obiectiv al aparatului urogenital incepe cu lombele, in sensul de curgere al
urinei, pana la meatul uretral extern, incluzand examenul scrotului si continutul acestuia,
tuseul rectal si respectiv, vaginal la femeie
In completarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat sa urineze de fata cu
examinatorul, pentru a aprecia ce si cum urineaza acesta, urina fiind recoltata intr-un
recipient curat, de preferat transparent (exceptie face cazul cand se anticipeaza o
examinare ecografica transabdominala a vezicii urinare, fiind necesara vezica plina)
Este de evitat orice apreciere a urinii adasa de acasa, deoarece aceasta isi schimba
caracterele in timp
Inspecţia regiunii lombare, se face cu pacientul în ortostatism sau cu pacientul în
poziţie şezândă, dezbracat, examinatorul fiind plasat în spatele acestuia
Se urmăreşte:
aprecierea reliefului regiunii lombare (contuzii, echimoze in traumatisme)
prezenţa unui edem local (abces perirenal)
tumefacţii (bombări): hidronefroză, tumori renale
asimetria în mişcările respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)
Inspecţia abdomenului
creşterea în volum (bombarea difuză) – meteorismul din colica renala
tumorile renale voluminoase pot deforma peretele abdominal anterior
inspecţia abdomenului inferior – bombarea regiunii hipogastrice în globul vezical
inspecţia organelor genitale externe
femei – cistcel (cu sau fara prolaps genital)
bărbaţi – inflamaţia meatului urinar (eritem, tumefacţie) în uretrite anterioare acute
Palparea rinichilor
Se face cu oarecare dificultate deoarece rinichii sunt situati profund sub diafragm si
acoperiti partial de ultimele coaste
Rinichiul drept fiind situat mai jos este mai usor palpabil mai ales la persoanele de
constituţie astenică, la care se poate simţi polul inferior al rinichiului în inspir profund.
Rinichii devin accesibili palpării în caz de:
ptoză renală,
mărire în volum din diferite cauze.
Pentru a palpa rinichiul se folosesc trei procedee:
Guyon
Israel
Glenard
Palparea prin procedeul Guyon
Bolnavul aşezat în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin în uşoară abducţie pentru
a relaxa musculatura abdominală.
Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat.
Pentru a palpa rinichiul drept, aplică mâna stanga în regiunea lombară si, ridicand
peretele lombar proiecteaza rinichiul anterior. Prin împingerea în jos a mâinii aflate pe
peretele abdominal anterior se realizează “balotarea rinichiului”, mâna plasată posterior
simţind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpează astfel prin apropierea celor
două mâini (anterior şi posterior).
Palparea în decubit lateral (Israel)
Se aşează pacientul în decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat.
Examinatorul aplică o mână la nivelul regiunii lombare şi cealaltă mână la nivelul
hipocordului şi flancului respectiv în aşa fel încât extremitatea degetelor atinge rebordul
costal.
Solicitând bolnavului să respire profund, se incearcă “prinderea” rinichiului între cele
două mâini.
Palparea prin procedeul Glenard
Se poate aplica doar în cazul persoanelor mai slabe şi cu rinichi mobil, fiind mai putin
utilizat (este considerat butal).
Bolnavul si examinatorul stau in aceeasi pozitie ca pentru procedeul Guyon, iar manevra
de palpare se face cu o singura mana, cea stanga pentru rinichiul drept si cea dreapta
pentru rinichiul stang
Mana este aplicata cu fata palmara pe lomba iar policele pe peretele anterior al
abdomenului. Comprimarea mainii poate prinde rinichiul in inspir profund
Palparea punctelor dureroase
Puncte dureroase anterioare (permit examinarea ureterelor)
Punctul ureteral superior
Punctul ureteral mijlociu
Punctul ureteral inferior – este abordabil prin palparea endorectala (la barbati) sau
endovaginala (la femei)
Puncte dureroase posterioare (sunt caracteristice rinichiului)
Punctul costovertebral (Guyon) localizat în unghiul format de rădăcina coasta XII şi
coloana vertebrală
Punctul costomuscular - unghiul format între coasta XII şi masa musculară sacro-lombară
Sensibilitatea dureroasă a acestor puncte apare în litiază renală, PN, abces renal.
O manevra specifica examenului clinic al aparatului urinar este reprezentata de
durerea renala prezenta, sau semnul GIORDANO. Acest semn se obtine prin lovirea cu
marginea cubitala a mainii la nivelul masei musculare sacro-lombare in zona muschiului
costo-vertebral. Daca rinichiul este normal, unda de hipertensiune creata ramane fara
raspuns (Giordano negativ). Daca rinichiul este destins, unda de hipertensiune adaugata
presiunii deja existente crescute intrarenal, provoaca o durere de intensitate variabila
(Giordano pozitiv)
Examinarea vezicii urinare
Este mai usoara la pacientii slab, mai dificila la obezi. Vezica urinara goala nu este
vizibila la inspectie, nu se percuta si nu se palpeaza, fiind situata retrosimfizar. Atunci
cand la adult se percuta inseamna ca vezica urinara contine cel putin 250ml urina. Cand
capacitatea fiziologica este depasita (peste 350 ml), vezica urinara se poate palpa
Globul vezical rezultat în urma retenţiei acute sau cronice de urina se prezinta la palpare
sub forma unei formaţiuni: situate median, suprapubiană, de formă emisferică,
superficială, net delimitată, elastică, sensibilă.
Palparea globului vezical produce pacienţilor senzaţia de micţiune imperioasă.
La pacientii cu retentie urinara cronica, la care peretele vezical este subtire si hipoton,
distensia vezicala se evidentiaza mai bine prin percutie
Diagnosticul differenţial la femei (uter gravid, tumori uterine)
Formaţiunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual în stadiile avansate
(formaţiune dură, neregulată)
Auscultatia in patologia renala
Se poate percepe ascultatoric în regiunea lombară sau anterior paraombilical, subcostal
un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul - in anomalii ale arterei renale (stenoze,
anevrisme)