Nefrologie, urologie si nursing în afectiunile renale , 5 Pielonefrita acuta (PNA)

Pielonefrita acuta (PNA) - inflamatia acuta microbiana a cailor urinare superioare

si a parenchimului renal.
Frecventa :
- 18 - 50 ani;
- predomina sexul feminin, legat in special de sarcina si de activitatea sexuala;
- complicatie a uropatiei obstructive insotind litiaza urinara.
Etiopatogenie
Cei mai frecventi agenti microbieni implicati sunt reprezentati de
- Escherichia Coli
- Proteus
- Klebsiella
Sursa de infectie este reprezentata de obicei de flora fecala. La sexul feminin, agentii
patogeni de la nivelul intestinului gros vor coloniza vestibulul vaginal dupa care vor
ajunge la nivelul uretrei, infectia raspandidu-se in sens ascendent
Calea de invazie
Ascendenta

- cel mai frecvent intalnita, agentul etiologic E. Coli.
- transmiterea infectiei presupune: colonizarea uretrei, patrunderea si
multiplicarea germenilor la nivelul vezicii uirnare, depasirea mecanismelor de
aparare locala, refluxul vezico-uretral si intrarenal, propagarea infectiei la uretere,
bazinet si interstitiu.
Hematogena
- focar ORL, cutanat, prostatic
- agenti etiologici: Salmonella, Candida, Pseudomonas aeruginosa
Clinic -debut: brutal, cu febra, frison;
- Durere suprapubiana si durere in flanc – intensa, cu caracter colicativ;
- Simptomatologia urinara: polakiurie, piurie, algurie;
- Alterarea starii generale
- Greata, varsaturi
Triada : febra, dureri lombare, piurie => extrem de sugestiva pentru diagnostic
Factori de risc care favorizeaza aparitia complicatiilor:
- varstele extreme
- anomalii anatomice sau functionale
- obstructie
- stari de imunosupresie
Biologic
- VSH accelerat
- CRP pozitiv
- Fibrinogen crescut
- Leucocitoza
Ex.de urina:
- pozitivarea esterazei leucocitare,prezenta nitritilor sau piuria (leucocite in urina
- mai mult de 5 leucocite/camp microscopic cu rezolutie inalta)
- Bacteriuria - mai mult de 1 germene/ camp cu rezolutie inalta
Urocultura + Antibiograma
- prezenta a peste 10.000 UFC/mm³
- totusi prezenta unui nr.intre 1.000 si 9.999 UFC/mm³ trebuie luata in seama la
barbati si femei insarcinate
Hemoculturile: - numai daca dg.este incert, pacientul este imunosupresat sau se
suspecteaza o sursa hematogena
Imagistic- Numai in situatii speciale de pielonefrite complicate, in cazurile in care
exista incertitudini legate de diagnostic sau tratamentul antibiotic corect initiat este
ineficient se pot efectua :
- Ecografia abdominala,
- Pielografie intravenoasa
- CT abdomino - pelvica
- RMN abdomino - pelvica
Principii de tratament
Pielonefrita acuta este o urgenta medico – chirurgicala!!!
Pacientul este internat in spital si tratamentul se instituie imediat!!!
Ca principii generale de tratament:
- repaus la pat 7- 10 zile
- aport crescut lichidian - cura de diureza – 3 litri de lichid zilnic
- regim alimentar de protectie – fara codimente, normocaloric
Indicatii care impun spitalizarea pacientilor cu pielonefrita acuta:
absolute: varsaturi persistente, progresia unei infectii necomplicate de tract urinar
si care evolueaza prost sub tratament,suspiciune de sepsis,diagnostic
neclar,obstructie de tract urina
relative: varsta peste 60 de ani,anomalii anatomice sau functionale de tract
urinar,pacienti imunodeprimati, posibilitati inadecvate de acces la urmarirea
medicala,status social precar
Tratamentul specific se refera la tratamentul antibiotic tintit – este utila recoltarea
uroculturii inaintea inceperii tratamentului antibiotic.
Antibioterapie - numai dupa antibiograma
Pentru pacientii care nu necesita spitalizare
Fluorochinolone pe cale orala;
Ca alternative: Amoxicilin - clavulanat, Cefalosporina sau Trimetoprim -
sulfametoxazol tot pe cale orala;
La gravide => Amoxicilin - clavulanat
Pentru pacientii care necesita spitalizare – antibioterapie iv:
- Flurochinolona
- Aminoglicozid sau
- Cefalosporina cu spectru larg cu/fara aminoglicozid
- Dupa ameliorarea tabloului clinic => antibioterapie orala timp de 14
zile
Daca urocultura de la incheierea tratamentului antibiotic este pozitiva cu germene
identic cu cel initial prelungirea antibioterapiei pana la 6 saptamani.Daca germenele
este diferit antibioterapie inca 2 saptamani
Evolutie:
- PNA evolueaza favorabil sub tratament medical.
- Retentia septica in caile urinare superioare are ca indicatie terapeutica
nefrostomia percutanata.
Complicatii:
- abcesul perirenal- indicatie chirurgicala
- pionefroza –proces evolutiv de distrugere a parenchimului renal si transformare a
rinichiului intr-o “punga cu puroi”
- cronicizarea infectiei si transformarea PNA in PNC
- Socul toxico – septic, intalnit mai ales in retentia septica de urina in caile
superioare, la persoanele cu deficiente imunitare – batrani, gravide, diabetici – o
complicatie cu risc vital crescut.