Nefrologie, urologie si nursing în afectiunile renale , 6 Pielonefrita cronica (PNC) , Glomerulonefrita ,Tuberculoza renala.....

Pielonefrita cronica (PNC) 

- proces inflamator cronic al rinichiului si a pelvisului

renal.
Este o nefrita tubulo-interstitiala microbiana cronica cu leziuni cicatriceale.
Cauze de cronicizare:
- Fenomene autoimune
- persitenta germenilor la nivelul parenchimului renal
- leziuni vasculare ce apar in cursul PNA
- Extensia leziunilor supurative initiale
Manifestari clinice
- PNC in puseu de acutizare = PNA + modificari paraclinice de PNC
- PNC in afara puseului de acutizare
Anamneza:
- infectii urinare repetate (cistite, pusee de PNA)

- istoric de factor obstructiv (calculi, malformatii)
- sondaje urinare
- istoric de infectie urinara cu durata mai mare de 3 luni
Examen obiectiv
Stare generala alterata, palor
Subfebrilitati vesperale, febra
Dureri lombare uni – sau bilaterale surde

Giordano pozitiv uni sau bilateral
+/- polakiurie/disurie
Biologic
Sindrom inflamator mai putin exprimat
Sindrom urinar:
- bacteriurie semnificativa/nesemnificativa
- leucocituire +/- cilindrurie
- proteinurie tubulara de regula < 1 g/24 h
- β2 microglobulinurie crescuta
- eliminari crescute de enzime
Probe functionale renale
- alterarea probei de concentratie maximala
- +/- scaderea filtrarii glomerulare
Investigatii paraclinice
- urografie: aplatizari pielocaliceale, contur renal neregulat, rinichi inegali in
dimensiunie +/- factor uropatic
Diagnostic pozitiv
Istoric de ITU
Subfebrilitati, dureri lombare
Polaki-disurie
Sindrom urinar
Scaderea capacitatii maximale de concentrare
Paraclinic rinichi inegali contur neregulat, modificari pielocaliciale
Diagnostic diferential
TBC renal

Glomerulonefrita

Pielonefrita acuta
Stenoza de artera renala
Forme clinice
- complicata – necomplicata (uropatica-primitiva)
- activa – latenta
- unilaterala – bilaterala
- forma hipertensiva
- asociata cu alte boli (care favorizeaza aparitia PNC)
- rezistenta la tratament
- insotita de leziuni tubulare selective
Complicatii
Necroza papilara
IRA (insuficienta renala acuta)
HTA – la 30 % din bolnavi, dupa > 9 – 10 ani de evolutie
Litiaza renala
IRC (insuficienta renala cronica)
Tratament
Tratament curativ: - antibioterapia corecta a infectiei urinare cu o perioada
suficienta de intretinere, asanarea focarelor infectioase, rezolvarea chirurgicala a
uropatiei obstructive.
Tratament nespecific: - cura de diureza, modificarea pH –ului urinar,modificarea
regimului alimentar.
Tratament profilactic: evitarea recaderilor infectioase, evitarea cateterismelor
urinare, echilibrarea corecta a diabetului zaharat, tratamentul urologic corect al
litiazei urinare
Evolutia: trenanta si lenta => insuficienta renala cronica

Tuberculoza renala

Generalitati
Definitie: tuberculoza este o infectie specifica, determinata de bacilul Koch, cu prezenta
tipica de granuloame specifice.
Germenul: myobacterium tuberculosis, care este patogen la oameni, imobil, acido – si
alcool rezistent, aerob (crestere lenta si atmosfera cu concentratie scazuta de oxigen).
Cai de infectie:
- 90 % calea inhalatorie pentru tulpina umana
- rar pe calea orala lapte/carne pentru tulpina bovina
- infectie cutanata: medici, macelari, coabitare atat pentru tulpina umana cat si pentru
cea bovina

Tuberculoza urogenitala

Reprezinta 30 % din formele extraplumonare
Varsta de manifestare: intre decada a 3-a si a 4- a de viata
Timp de latenta: 5 – 30 de ani
Patogeneza
Origine: infectie pulmonara (complexul primar – frecvent pulmnonar)
Cale de infectie:
- hematogen: bacilul ajunge in parenchimul renal
- descendenta: cu interesarea ulterioara a altor organe prin coborare de la nivel
urogenital, pe cale canaliculara
Stadii
1. Stadiul parenchimatos
clinic:
- urina negativa;
- urografie i.v fara rezultat pozitiv
2. Stadiul ulcerocazeos
clinic:
- urina pozitiva (eliminare de bacterii tuberculoase, leucocite si hematii);
19
- Urografie i.v – sistem pielocaliceal cu aspect mancat de molii, apoi cu caverne deschise
in sistemul caliceal
Sistem pielocalicealin forma de margareta
3. Rinichiul mastic
Clinic:
Urina poate fi negativa
Urografia i.v: rinichi mut urografic, sau imagini calcare, neregulate diseminate in rinichi
Afectare altor organe din aparatul urinar, in 50 % din cazuri
Ureterul
Vezica urinara
Tractul genital
Contagiozitate
bacterii TBC in urina: inalt infectios
Probleme: mai ales in cazul TBC deschise, posibilitatea infectarii familiei/altor pacienti
In cazul TBC deschis: necesitatea izolarii
Simptome
Cea mai importanta este anamneza:
- ati avut TBC?, ati avut TBC in familie?
- simptome precoce tipice: lipsesc
- simptome ce ridica suspiciunea TBC: cistite repetate persistente rezistente la tratament
obisnuit cu antibiotice:
~ polakiurie
~ nicturie
~ algurie
~ microhematurie
~ urini acide
~ leucociturie sterila
~ colica fara calcul pe fondul unui TBC anamnestic cunoscut
~ durere surda in regiunea anala si perineala
~ scaderea libidoului si potentei
Manifestari clinice sugestive pentru TBC urogenitala
Orice infectie cronica de tract urinar cu piurie si urini sterile
Orice epididimita la adultii tineri fara factori predisponzanti la nivelul tractului urinar
inferior: epididimita TBC, debut subacut , sau insidios
Orice prostatita cu modificari decelabile la tuseul rectal la tineri cu urini sterile
Radiografie renala pe gol calcificari multiple dispersate randomizat in aria renala
TBC urogenital nu este o suferinta izolata de organ, ci doar manifestarea locala a unei
boli generale (infectie postprimara)
Diagnostic
Identificarea bacteriilor TBC in urina
Testul de tuberculina: nu exclude TBC
Culturi specifice din urina concentrata de dimineata 3 zile la rand pe medii speciale
(Loewenstein)
Confirmarea: - o cultura pozitiva, o inoculare, anatomo-patologic
Laborator:
sange: VSH (nespecific), leucocitoza
20
urina
Tuseul rectal:
Palparea prostatei – aspect de “tabla de sah”
Epidimul este ingrojat, dur ca un “coif“ ce acopera testicolul
Modificari nodulare, uneori abces
Ecografie:
Rinichi: modificarile sistemului caliceal, chiste, staza, caverne calcificate
Prostata: caverne, calcificari
Rx. Abdominal:
- Calcificari in zona de proiectie renala, prostata (caverne calcificate)
Tratament
Conservator (daca vindecarea este posibila)
TBC se preteaza la terapie conservatoare datorita chemoterapiei specifice
Problema: dezvoltarea rapida a rezistentei, de aceea este necesara terapie in dubla/tripla
asociere
Inainte de chemoterapie sunt necesare mai multe investigatii datorita efectelor secundare
ale medicamentelor utilizate:
Rifampicina -- probe hepatice, trombocite
Etambutolul – consult oftalmologic
Izoniazida – consult neurologic, probe hepatice
Pirazinamida – probe hepatice, controlul functiei renale, acid uric
Streptomicina – consult ORL
Concept clasic:
a. Prima faza: tratament 4-6 luni (tratament de atac)
- Izoniazida
- Etambutol
- Rifampicina
b. Faza de stabilizare: cand culturile si inocularea la animalele de laborator sunt negative
3 luni consecutiv, se continua 6 -12 luni: Izoniazida si Etambutol
c. Faza de consolidare: Izoniazida 1-2 ani
In total chemoterapia dureaza 2 ani
Control: control si inoculare la animale, anual, 3 ani consecutiv
Conversie stabila: 5 ani dupa inceperea terapiei
Concepte moderne
Reducere duratei terapiei antituberculoase la 3-6 luni.
Efecte adverse:
Izoniazida:
- nevrita toxica
- terapie: vitamina B6
Izoniazida + Rimfapicina
- alterarea functiei hepatice
- trombocitopenie
- terapie: controlul transaminazelor, trombocitelor, teste de coagulare, Hb
Etambutol
- nevrita optica
- pentru impiedicarea formarii stricturilor uretrerale prin vindecarile cicatriceale sub
tratament antituberculos se administreaza glucocorticoizi+ sonda uretrala (JJ)
- terapie de scurta durata in conditiile cazurilor fara probleme 4 - 6 luni: Izoniazida,
Etambutol, Rifampicina
- Terapie cu Izoniazida + Etambutol pentru obtinerea consolidarii timp de de 6-12 luni
Tratament chirurgical
Uneori montarea unei JJ sau splint in structura ureterala
Operatia se face dupa minimum 6 luni de tratament cu 3 tuberculostatice
Doar la organele afectate
~ rinichi mastic
~ caverne: rezectia partiala, sau cavernotomie (deschidere si drenaj 1-2
saptamani)
Indicatii limitate datorita succesului terapiei medicamentoase:
Ureterocistoneostomia: indica stenozele ureteerlae
Epididimectomia: in tuberculoaza epidimara
Cistoplastia cu intestin: in caz de microvezica
Glomerulonefitele acute
Glomerulonefritele sunt nefropatii glomerulare, cu leziuni predominant inflamatorii
ale capilarelor glomerulare. Dupa aspectul clinic, se deosebesc forme acute,
subacute si cronice, iar dupa intiderea leziunilor, forme difuze si in focar.

Glomerulonefrita acuta difuza

Definitie: este o afectiune inflamatorie renala bilaterala, localizata la nivelul
capilarelor glomerulare, de natura infecto-alergica si caracterizata clinic prin
edeme,hematurie si hipertensiune arteriala.
Sindromul nefritic acut reprezinta, un tablou clinic caracaterizat prin grade
variabile de hematurie, proteinurie, scaderea ratei de filtrare glomerulara, retentie
de sodiu silichide, congestie circulatorie, hipertensiune si oligurie ocazionala,
simptome care debuteaza relativ brusc. Sindromul este precedat frecvent de o
infectie microbiana si are tendinta spontana la vindecare.
Etiologie
GNA PRIMARE
Glomerulonerfita mezangio-proliferativa
GN cu depozite de IgA
Glomerulonefrita mezangi-capilara
Glomerulonefrita rapid progresiva
GNA SECUNDARE:
1. INFECTIOASE
Bacteriene: - streptococice, stafilococi, pneumococi, meningococi; - rar - brucella,
leptospire
Virale: Coxackie, ECHO, VHB, VHC, varicela, mononucleoza, parotidita, etc
Protozoare: - toxoplasme, plasmodii, histoplasme
Paraziti: - trichinella
2. BOLI DE SISTEM
LES, Arterite, granulomatoza Wegener, Goodpasture, Purpura Henoch-Schonlein,
Purpura trombotica trombocitopenica, Crioglobulinemia mixta.
3. IMUNOTERAPIE SI SEROTERAPIE
Corine bacterium, BCG
seroterapii diverse
Glomerulonefritapoststreptococica
Definite
- un grup de glomerulopatii, variabile histologic, determinat de streptococul beta
hemolitic grup A
Epidemiologie
B > F
iarna si primavara
Infectie streptococica recenta serologic (+) in 80 % din cazuri
Etiologie
Streptococul hemolitic de grup A
- variantele nefritigene si mixte (nefritigene si reumatogene)
- cel mai frecvent tip - tipul 12
Streptococii din grupul C - mai rar
Localizarea infectiei Expresia clinica a infectiei
- faringian - clinic manifesta
- dentar - fara manifestari clinice
- cutanat
Prevalenta
-predomina la copil si adolescent
- predomina la sexul masculin
- prevalenta scade cu varsta - foarte rara > 50 ani
Tablou clinic
1. PERIOADA DE DEBUT:
prezenta o infectie cu localizare faringiana
rar o infectie cutanata, foarte rar o infectie streptococica cu alta localizare
Prezente manifestarile clinice ale focarului infectios sau acestea sunt minore si nu
sunt sesizate de bolnav
2. PERIOADA DE LATENTA (Intervalul liber)
- durata 14 - 21 zile
- stare generala buna, fara simptomatologie clinica evidenta
- foarte rar - proteinurie discreta sau microhematurie
Tablou clinic
3. PERIOADA DE STARE
Sindrom nefritic
- sindrom edematos de tip renal: edeme albe, moi, pufoase ce lasa godeu, cu
localizare faciala si la nivelul membrelor, rar anasarca
- hipertensiune arteriala moderata
- simptome de congestie circulatorie: bradicardie, cardiomegalie, insuficienta
cardiaca insotita de congestia jugularelor, ritm de galop,tuse sau chiar edem
pulmonar acut; rareori fenomene de encefalopatie, ce merg de la cefalee la convulsii
- oligurie
- urini tulburi si rosietice
- dureri lombare surde
Sindrom inflamator nespecific
23
- VSH accelerat,
- CRP cu titru crescut,
- Fibrinogen cu concentratie crescuta
- Produsii de degradare a fibrinei crescut in ser si in urina
Sindrom urinar
- proteinurie sub nefrotica (rar nefrotica)
- cilindrurie – cilindrii hialini si hematici
- hematurie microscopica sau macroscopica
Sindrom imunitar
- CIC cu titru crescut
- C3 cu titru scazut
- Scade activitatea hemolitica a CH50
Inconstant - factor reumatoid prezent in ser
- Crioglobuline urinare prezente
Infectie streptococica
- ASLO – creste la 3 saptamani de la infectia streptococica si se normalizeaza in 6
luni
Examene paraclinice
Ecografia – rinichi mariti de volum cu largirea zonei parenchimatoase;
Urografie – rinichi mariti de volum bilateral, uneori vizibili si pe Rx renala simpla.
Probe renale functionale
Clearance creatinina – uneori scazut
Proba de concentratie uzual normala
Diagnostic pozitiv
Pe baza unui sindrom nefritic acut complet sau incomplet, la care se asociaza alte
date clinico biologice:
- infectia microbiana cel mai frecvent streptococica
- interval liber >7 zile, dupa care apar fenomene clinice si biologice
- sdr. edematos de tip renal
- oligurie
- HTA
- congestie circulatorie cu diminuarea functiei de filtare glomerulara consecutiv
retentiei de apa si sodiu
Diagnostic pozitiv
proteinurie
hematurie microscopica si rar macroscopica
sdr. inflamator nespecific
infectie streptococica evidenta sau anamneza biologica a infectiei streptococice
manifestari imune: C3 scazut, CIC crescute
scaderea filtrarii glomerulare
paraclinic – rinichi mari bilateral
biopsie renala
Indicatiile biopsiei renale
GNA cu oligurie sau anurie;
GNA cu alterare functionala renala care nu revine la normal in 4 saptamani;
HTA nu se normalizeaza dupa 4 saptamani;
24
Proteinurie > 3,5 g% cu durata > 4 saptamani;
C3 scazut dupa 8 saptamani de la debutul bolii.
Diagnostic diferential
GNA – PNA
- clinic polaki-disurie + febra si absenta edemului si a HTA
- leucocituria> hematuria, hematuria eumorfa
- absenta semnelor de infectie streptococica si C3 normal
GNA – GNC in puseu de acutizare
- istoric de HTA si sau hematurie si sau proteinurie
- interval liber < 7 zile
- retinopatie hipertensiva
- rinichi mici bilateral, egal contur regulat
Diagnostic diferential etiologic al GNA
GNA secundare
- LES
- Purpura H-S
- Din endocardita bacteriana
- Din poliarterita nodoasa
GNA primitive
- GN IgA
- GN proliferativa focala
- GNRP
Diagnostic diferential in functie de forma de manifestare
1. Forma comuna - tablou clinic complet
2. Forma cu semne extrarenale – HTA + edem
3. Forme monosimptomatice – HTA sau edem sau hematurie
4. Forma cu SN
5. Forma cu IRA
6. Forme fruste cu disparitia simptomelor in cateva zile
Complicatii
Renale: insuficienta renala acuta;
Ale sistemului cardiovascular: edem pulmonar acut, insuficienta cardiaca,
encefalopatia hipertensiva, hemoragie cerebrala;
Infectioase: infectii urinare, infectii respiratorii (traheobrosite, brohopneumonii)
Evoluti - Prognostic
Evolutie favorabila – vindecare - 1 an - 70 – 80% copii, 50 – 60% adulti
Cronicizare – rar (dupa un an de la debut)
Rareori evolutie rapid progresiva
Foarte rar deces in cursul perioadei acute a bolii, in principal datorita tulburarilor
cardiovasculare
Prognosticul – este in general favorabil
Tratament
Profilactic
- evitare frigului, umezelii
- profilaxia infectiei streptococice
Curativ
25
- Penicilina G 400.000ui/6h i.m. – 14 - 21 zile apoi Moldamin 1.200.000ui/10 zile
i.m. – 6 – 12 luni
Regim igieno-dietetic
- repaus la pat pana la disparitia edemelor
- evitarea eforturilor fizice
- hiposodat 4 g NaCl/zi
- hipoproteic 0,4 g/kg/zi – in caz de IRA
Tratamentul focarelor de infectie la minimum 3 luni de la debutul bolii
Tratament simptomatic
- al edemelor – diuretice de ansa Furosemid 80-160 mg/zi
- al HTA – se pot utiliza
- Clonidina 3 x 0,1mg/zi
- Amlodipin 2 x 5mg/zi
- Captopril 3 x 25 mg/zi
- al complicatiilor
Se contraindica
Vaccinarea de orice tip – 2 ani de la vindecarea bolii
Tratamentul corticoterapicexceptie formele cu IRA si proliferare extracapilara
GLOMERULONEFRITE CRONICE
DEFINITIE
Grup de afectiuni glomerulare caracterizate prin pierderea treptata a nefronilor si
scaderea ratei de filtrare glomerulare, cu instalarea insuficientei renale cronice (IRC)
Glomerulopatie
Primară:procespatologic la nivelul rinichiului
Secundară:parte a afectării multisistemice
GLOMERULONEFRITA CU LEZIUNI MINIME
Epidemilogie
Prevalenta si incidenta maxima in copilarie.
70-90% din sindroamele nefrotice ale copiilor sub 10 ani
50% din sindroamele nefrotice ale copiilor mai mari
Prevalenta crescuta la copiii de sex masculin 2-3/1
Adulti 15-25% din sindroamele nefrotice primitive
Incidenta creste la persoanele in varsta- insotita de insuficienta renala acuta
Etiologie
GN idiopatice – cauze necunoscute
GN secundare – determinate de:
Medicamente: dupa consumul cronic de AINS, mesalazina, d-penicilamina, litiu,
rifampicina, peniciline, metale grele (aur, mercur), interferon
Tumori - limfoame, boala Hodgkin, tumori solide (ovariene)
Alergii
alimente (lapte de vaca, oua)
altele (fungi, contact cu iedera otravitoare, polen, praf de casa, contact cu meduze, par de
pisica, intepaturi de albina)
Manifestari clinice
debutul este frecvent precedat de viroza respiratorie
80-90% din cazuri se manifesta ca si sindrom nefrotic pur
26
(10-20% pot asocia microhematurie +/- HTA)
Analize medicale
Proteinurie
nefrotica – 80-90% din cazuri
nonnefrotica – 10-20% din cazuri
Microhematurie +/- HTA – sub 20% din cazuri
Trigliceride si colesterol - crescute
ELFO
Hipoproteinemie
Hipoalbuminemie
Hiper 2 globulinemie
Hipogammaglobulinemie
ASLO, complexe imune circulante, C3, C4 - normale
Evolutie
remisiune spontana – 50% din adulti
remisiune indusa de tratament +/- recaderi
evolutia spre IRC este rara
Tratament - CORTICOTERAPIE
Prednison – 4 saptamani
Recaderile se vor trata tot cu Prednison
In caz de esec al terapiei (corticorezistenta sau corticodependenta) se indica:
CICLOFOSFAMIDA
CLORAMBUCIL
CICLOSPORINA