CHIRURGIE TORACICA , 9 - STENOZA MITRALA

STENOZA MITRALA

 DEFINITIE Prin stenoza mitrala se intelege impiedicarea trecerii sangelui din atriul Stang spre Ventriculul Stang in timpul diastolei(intre batai) ventriculare ca urmare a modificarii aparatului valvular mitral, cu reducerea orificiului mitral. CAUZE Reprezinta una dintre bolile valvulare cel mai frecvent intalnita, avand ca etiologie predominanta cardita reumatismala. Cauze rare care duc la stenoza mitrala sunt: stenoza mitrala congenitala, mixomul atrial, endocardita cu vegetatii, calcificarea inelului si a cuspelor mitrale la persoane in varsta. TABLOU CLINIC Pacientii raman asimptomatici o perioada lunga de timp, pana la constiuirea unei stenoze stranse. Primul semn care apare este dispneea(respiratia dificila), precipitata de stres, infectii, sarcina, emotii sau palpitatiile prin instalarea fibrilatiei atriale paroxistice. In stadii avansate pacientii sunt astenici, cu scadere ponderala, dispnee de repaus, edeme pulmonare in evolutie, hepatomegalie, turgescenta
jugularelor, puls neregulat, edeme periferice. INVESTIGATII PARACLINICE a) EKG :Ritm sinusal sau fibrilatie atriala apar in stadii avansate. b) Radiografia toracica: largirea atriului stang, staza pulmonara venoasa, largirea ventriculului drept si atriului drept in forme avansate c) Examenul Ecocardiografic: are o valoare deosebita prin informatiile aduse, in aprecierea severitatii bolii. De rutina se incepe cu ecocardiografie transtoracica care ne aduce date despre aparatul valvular mitral si cord in general d) Cateterismul cardiac: Se face de rutina la toti pacientii peste 45 de ani pentru excluderea bolii coronarienie si la cei cu fatori de risc cardiovascular (diabet zaharat, hipertensiune, hiperlipoproteinemii, fumat) indiferent de varsta. EVOLUTIA NATURALA Stenoza mitrala, a fost caracterizata ca o boala, progresiva de a lungul multor ani cu perioade de compensare, urmata apoi de decompensare accelerata spre ultimii ani de evolutie si spre deces in lipsa tratamentului chirurgical. In cazul pacientilor asimptomatici, supravetuirea la 10 ani este de 80%, fara progresarea simptomelor la aproximativ 60% dintre pacienti . Odata ce simptomele apar, supravetuirea la 15 ani se reduce la 15 pana la 1% . Prezenta hipertensiunii pulmonare severe, scade sansa supravetuirii sub 3 ani. Decesul acestor pacienti se produce prin embolii cerebrale, infectii, insuficenta cardiaca globala progresiva. TRATAMENTUL MEDICAL

Importanta este profilaxia primara a carditei reumatismale care in tarile vestice aproape a fost eradicata, iar la noi introdusa mai tarziu inca ofera o patologie consistenta. Odata pus diagnosticul de stenoza mitrala, tratamentul medical se indreapta spre prevenirea unor complicatii specifice; embolia cerebrala, in cazul aparitiei fibrilatiei atriale, tratament anticoagulant, antiaritmic, inotrop, diuretic. Profilaxia endocarditei bateriene la pacientii cunoscuti cu stenoza mitrala care fac tratamente stomatologice, ginecologice sau au infectii intercurente este o masura obligatorie TRATAMENTUL CHIRURGICAL Scopul interventiei chirurgicale este indepartarea obstacolului realizat de aparatul mitral fie prin procedee de plastie chirurgicala sau prin inlocuirea valvei sever modificate cu valve artificiale (metalice sau biologice).
STENOZA AORTICA
DEFINITIE Stenoza aortica inseamna reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorita unor procese patologice ce duc la ingrosarea, fibrozarea, fuzionarea si calcificarea lor cu formarea unui obstacol in calea tractului de ejectie a ventriculului stang. CAUZE La pacientii tineri predomina leziunile congenitale (valva bicuspida, monocuspida) pe care procesul de fibroza si calcificare le amplifica in timp. In tara noastra inca se intalnesc leziuni postreumatice, care duc la fuzionarea comisurilor, a cuspelor si reducerea orificiului aortic. La varste inaintate predomina etiologia degenerativa, senila in care cuspele sunt imobilizate prin depozite de calciu. TABLOUL CLINIC Trei manifestari sugestive pot fi intalnite in stenoza aortica: angina pectorala, sincopa si moartea subita. In stadii avansate de decompensare cardiaca apare si dispneea (respiratie dificila) de efort si de repaus, palpitatii prin instalarea fibrilatiei atriale, embolia cerebrala sau sistemica prin microemboli din placile calcare, astenie si riscul grefarii unei endocardite infectioase. Unii pacienti raman o perioada lunga de timp asimptomatici. Chiar si in aceste cazuri riscul mortii subite exista, motiv pentru care urmarirea corecta si tratamentul acestor pacienti este important. Gradele stenozei aortice. In mod normal aria orificiului aortic la adulti este de 3-4 cm2. Reducerea ariei efective orificiului aortic sub 1,5 cm2, inseamna o stenoza moderata, intre 1 si 1,5 cm2 stenoza medie iar sub 1 cm2, o stenoza severa. In cazul unei stenoze severe cu debit cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg. EVOLUTIA NATURALA Pacientii cu SA (stenoza aortica) raman asimptomatici multi ani in ciuda unei obstructii severe. O stenoza aortica moderata (aria orificiului aortic intre 1-1,5 cm2), ramne fara complicatii, dar 40% dintre pacienti cu stenoza semnificativa hemodinamic dezvolta simptome in urmatorii 1-2 ani. Aparitia simptomelor, angina pectorala, sincopa, dispneea dupa o perioada lunga de evolutie a stenozei, marcheaza inceputul decompensarii cardiace si momentul decizional interventional pentru

evitarea mortii subite si a prelungirii supravetuirii altfel redusa la cativa ani. Cele mai multe studii au aratat incidenta redusa de 1% a mortii subite in cazul pacientilor asimptomatici, dar mai mult de 20-30% in cazul celor simptomatici. Speranta de viata este de 1-2 ani pentru pacientii cu fenomene de insuficienta cardiaca, 2-3 ani la cei cu sincope si 4-5 ani in cazul anginei pectorale. Dintre pacientiii cu stenoza aortica severa , tratati medical, 50% decedeaza la 2 ani, jumatate dintre ei prin moarte subita. Cunoasterea evolutiei naturale ne ajuta sa luam masurile cele mai potrivite intr-un anumit moment din evolutia bolii. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC Diagnosticul prin examinarea fizica obiectiva a pacientului este usor de pus prin elementele caracteristice, suflu sistolic intens, aspru, rugos, in focarul aortic cu iradiere spre vasele gatului, soc apexian amplu, freamat pectoral, puls ”parvus et tardus”, chiar la nivelul medicului de medicina interna. Pacientii astfel diagnosticati clinic sunt supusi unor investigatii paraclinice care transeaza si nuanteaza diagnosticul, EKG, radiografie cardiotoracica si ecocardiografie cardiaca. Dintre acestea studiul ecocardiografic confirma, stadializeaza si urmareste leziunea stenotica in evolutie. Urmarirea ecografica a pacientilor cu SA severa asimptomatici se face la 6-12 luni, iar cei cu SA moderata la 2 ani. Cateterismul cardiac este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie chirurgicala, care au factori de risc pentru boala coronariana, pentru aprecierea sistemului coronarian TRATAMENTUL MEDICAL SI CHIRURGICAL La pacientii cunoscutii cu SA, se face profilaxia endocarditei infectioase, in cazul manevrelor stomatologice, chirurgicale sau ginecologice, prin administrarea de antibiotice pe aceasta perioada. Hipertensiunea arteriala asociata este si ea tratata in consecinta. Odata cu introducerea circulatiei extracorporeale si aparitia de inlocuitori ai valvei aortice (1960) , interventia chirurgicala reprezinta tratamentul de ales in cazul stenozelor aortice stranse simptomatice. Scopul interventiei chirurgicale este de a elimina simptomatologia, evitarea mortii subite, ameliorarea functiei ventriculare, cresterea duratei de viata si reinsertia activa a pacientilor in familie si societate.
BIBLIOGRAFIE :
Tratat de patologie chirurgicala , N.Angelescu , Ed.Medicala , 2003;
Principiile Chirurgiei , S.I.Schwartz, Ed.Teora , 2007