Traumatismele cranio- cerebrale
Prin traumatism cranio-cerebral se înţelege totalitatea fenomenelor cli nice şi/sau paraclinice care apar ca urmare a acţiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene şi a conţinutului acesteia.
Traumatismul cranio-cerebral poate fi închis sau deschis (în care caz există o comunicare directă sau indirectă cu mediul extern).
Mecanismele traumatice fizice pot determina :
- leziuni ale scalpului (excoriaţii, echimoze, plăgi);
- leziuni ale cutiei craniene (fracturi);
- leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral);
- leziuni extracerebrale (hematom epidural = revărsat sanguin între tabla internă craniană şi duramater; hematom subdural = revărsat sanguin între dura- mater şi suprafaţa creierului; meningită seroasă = revărsat lichidian subdural).
Bineînţeles că îa majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba de o asociere a leziunilor enumerate.
Comoţia cerebralăeste caracterizată prin abolirea bruscă a cunoştinţei, survenită imediat postimpact, însoţită sau nu de modificări tranzi torii ale funcţiilor vegetative şi vitale (T.A., tahicardie, scurtă apnee). Feno menul este de scurtă durată - câteva minute - şi total reversibil, deoarece nu-i corespunde o leziune organică.
Primul ajutor
- Accidentatul va fi menţinut în repaus culcat şi va beneficia de transport corespunzător (de preferat cu autosanitara), deoarece la toţi traumatizaţii cranio-cerebrali există riscul instalării unei come.
- Fenomenele sunt total reversibile fără tratament, necesită doar repaus fizic şi psihic.
- Dacă este vorba de un bolnav labil psihic se pot administra sedative sau tranchilizante şi somnifere 2-3 zile (diazepam, nozinan, luminai).
Atenţieasupra faptului că un accidentat considerat ca un simplu comoţionat cerebral poate să aibă totuşi o leziune intracraniană neevidentă clinic şi care se poate manifesta clinic peste câteva ore sau zile. De aceca, fără să alarmeze accidentatul, i se atrage atenţia ca la apariţia oricărui semn ca: cefalee persistentă, vărsă turi, vertije etc. să se prezinte cât mai urgent într-un serviciu neurochirurgical.
Contuzia cerebrală este o afecţiune cranio-cerebrală traumatică, în care există leziuni anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebrală poate fi de diferite grade: minoră, moderată, gravă.
- Abolirea sau alterarea stării de conştienţă cu dura ta de una sau câteva ore (contuzia cerebrală mi noră) până la 24 ore (contuzia cerebrală mode rată). Alterări profunde şi de lungă durată ale stării de conştienţă = comă prelungită (contuzia cerebrală gravă).
- Modificări tranzitorii de puls, respiraţie, tensiune arterială, vărsături (contuzie minoră):
- dispnee, tahicardie, rar oscilaţii ale T.A. (contuzia cerebrală moderată),
- alterări importante ale funcţiilor vegetative şi vitale (domină perturbările respiratorii cu încărcare traheo- bronşică, dispnee tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, tahicardie (rar bradicardie), vărsărturi, puseuri de hipertensiune (contuzie gravă).
> Deglutiţie dificilă sau abolită (contuzii .grave).
» Semne neurologice inconstante: modificări de re flexe, abolire de reflex plantar (contuzie minoră), redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, exstensie a halucelui, pareze oculomotorii (contuzie moderată), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize convulsive generalizate, perturbări tonigene = rigiditate prin decerebrare (contuzie gravă).
Semne oftalmologice: midriază bilaterală sau mioză (egală sau ingelă), mişcări pendulare ale globilor oculari (contuzie gravă).
- în staţionare se poate pune în evidenţă lichidul cefalorahidian:
- rozat sau clar (contuzie minoră);
- sanguinolent sau rozat (contuzie moderată),
- intens sanguinolent (contuzie gravă). Observaţie: lichidul cefalorahidian nu respectă întoc mai gradul contuziei cerebrale. Are o netă valoare practică orientativă şi o certă valoare în evoluţia le ziunii; menţinerea modificărilor în timp arată persis tenţa leziunii; reducerea modificărilor arată o nor malizare a procesului.
- Alte semne care pot persista în toate formele de contuzii: cefalee, ameţeli, vertije, uneori vărsături.
De reţinut:gradul de contuzie cerebrală, pornind de la cea medie, se identifică pe baza profunzimii comei.
Profunzimea comei se apreciază cel mai uşor şi mai practic în funcţie de precizarea abolirii timpilor deglutiţiei.
Precizarea modificării reflexului de deglutiţie este deosebit de importantă pentru a aprecia gradul de profunzime a comei şi adâncirea acesteia. Urmrirea dereglării timpului bucal al deglutiţiei dă relaţii valoroase asupra evoluţiei progresive sau regresive a comei, atunci când este examinat succesiv. Urmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului. Întâi nu se constată decât o mişcare mai mult sau mai puţin adaptată a buzelor la contactul cu recipientul. Când coma devine mai profundă, se observă cum lichidul este păstrat în gură mai mult timp, înainte de afi dirijat către faringe. Într-un grad mai avansat al comei, lichidul stă timp îndelungat în gură, fără să declanşeze mişcări de deglutiţie, scurgându-seapoi în afara cavităţii bucale prin comisuri. Într-un stadiu şi mai avansat, lichidul poate pătrunde în faringe, fără însă ca această pătrundere să fie controlată de activitatea reflexă. În coma de profunzime medie, atingereabuzelor cu lingura nu declanşează mişcarea de apucare a alimentelor. Lichidele introduse în gură sunt înghiţite dar, pe măsură ce coma se adânceşte, deglutiţia devine mai dificilă.
- Se face un examen riguros şi rapid, controlându-se funcţiile vitale, starea de conştienţă, se inventariază leziunile.
- Asigurarea respiraţiei prin control digital al per meabilităţii căilor respiratorii şi îndepărtarea cor pilor străini din cavitatea buco-faringiană.
- Poziţionarea victimei (fig. 1 a, b, c) în decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinită pe ante braţ (fig. 1 d). în felul acesta se asigură:
- menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii,
- prevenirea căderii limbii (aceasta se poate j preveni şi prin aplicarea unei pipe Guedel),
- împiedicarea aspirării conţinutului sucului gas tric în cazul vărsăturilor,
- prevenirea asfixiei victimei prin inundarea că ilor respiratorii cu sânge sau L.C.R. în cazul asocierii şi altor leziuni.
Atenţiela aceste măsuri foarte eficiente şi uşor de aplicat, care nu se prea respectă în practică, cei mai mulţi având tendinţa să întoarcă accidentatul cu faţa în sus. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de Ia locul rănirii cu deosebită grijă, aşezat pe o targă cât mai rigidă. Traumatizaţii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidaţiile provocate de vehicul în timpul transportului (viteza de deplasare să nu depăşească 50 km/oră). Mijlocul de transport pentru asemenea accidentaţi trebuie să fie bine dotat. Traumatizaţii cranio-cerebrali vor fi transportaţi direct la un staţionar sau unitate spita licească înzestrată cu mijloace de terapie intensivă. Important!Cadrul mediu trebuie să ştie să observe unele fenomene care apar pe parcursul transportului (instalarea unei rigidităţi, modificările T.A., pulsului, felul dispneei, modificările pupilei, pareze), pe care le transmite cu conştiinciozitate şi exactitate medicu lui pentru interpretare (au mare importanţă pentru neurochirurgi):
- tensiunea arterială normală plus bradicardie indică o compresiune cerebrală;
- tensiunea arterială plus tahipnee şi hipertermie indică o leziune cerebrală profundă;
- tensiunea arterială normală cu stare de obnubiIare şi cu midriază unilaterală plus pareză indică un hematom extradural sau subdural,
- dacă starea de comă se accentuează progresiv, se suspectează un hematom subdural sau extradural, care difuzează rapid (evacuarea chirurgicală de urgenţă).
Aceste manifestări patologice sunt uşor de urmărit şi au o mare importanţă în evoluţia unui traumatism cranio-cerebral; de aceea, trebuieurmărite frecvent şi competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind să alarmeze pe medic.
De asemenea, pe timpul transportului vor fi obser vate şi reţinute şi alte tulburări deosebit de impor tante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la început indică o contuzie cerebrală; afazia după un interval liber indică un hematom; de asemenea pe timpul transportului vor fi observate şi reţinute unele tulburări pshice: sin dromul confuziv, agitaţie psihomotorie etc.
| | Există situaţii când accidentaţii şi-au recăpătat cu- noştiinţa (s-au trezit) după o comă trecătoare, dar o nouă recădere este posibilă ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic.
|
| Tratamentul în staţionar |
Dacă fenomenele de insuficienţă respiratorie per sistă, se practică traheostomia,
2 g/kilocorp).
în această perioadă contribuţia cadrelor medii are o importanţă deosebită. Vindecarea unor astfel de traumatizaţi depinde în mare măsură de priceperea şi devotamentul cadrelor medii în continuitatea şi consecvenţa tratamentului. |
Dereţinut:contuzia cerebrală moderată poate fi difuzată sau pre dominantă la un hemisfer sau altul şi, mai ales, frecvent asociată cu alte leziuni intracraniene de tipul hematoamelor şi edemului cerebral progresiv.
În ceea ce priveşte edemul cerebral, acesta însoţeşte constantorice leziune organică cerebrală (de tipul contuziei sau dilacerării) şi, netratat la timp şi competent, agravează o leziune cerebrală deja instalată, chiar minoră.
Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebrală minoră într-una medie şi mai ales contuzia cerebrală medie, într-o contuzie cere brală gravă, în care creierul, mărindu-şi volumul (datorită edemului cere bral) într-un conţinător practic inextensibil, creează o compresiune asupra centrilor vitali aflaţi la baza creierului şi către care converg liniile de forţă, datorită structurii cutiei craniene. Această compresiune, odată instalată, este greu de tratat şi bolnavul, dacă supravieţuieşte, rămâne cu sechele majore.
Traumatismele cranio-cerebrale deschise
În cadrul traumatismelor cranio-cerebrale deschise sunt cuprinse plăgile cranio-cerebrale, care pot fi:
- plăgi cranio-cerebrale nepenetrante (interesează părţile moi şi oaselecraniului, dar s-au oprit la dura mater);
- plăgi cranio-cerebrale penetrante şi perforante sunt cele care au depăşit dura mater şi ajung în profunzime, interesând şi creierul.
Ştim că este vorba de o plagă nepenetrantă şi nu de una penetrantă pe baza faptului că nu se evacuează lichid cefalorahidian.
| Conduita de urgenţă |
Atenţie! Este interzisă îndepărtarea așchilelor osoase care nu sunt libere. Este interzisă meşarea sau îndesarea tampoanelor în plaga cranio-cerebrală, dat fiind pericolul de compresiune. în plăgile cranio-cerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice.
|
| | |
| | |
POLITRAUMATISMELE
Politraumatismele sunt afecţiuni traumatice, în care leziunile periferice (fracturi, plăgi întinse, arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot deter mina tulburări ale funcţiilor vitale. Sunt consecinţele unor accidente grave de circulaţie, de muncă sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, surpări de terenuri etc.) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor de nimicire în masă.
Accidentele de circulaţie constituie cauza a peste 50%din totalul politraumatismelor.
Politraumatismul este cea mai frecventă cauză de decespână la vârsta de 40 de ani.
Pentru o intervenţie terapeutică eficace la politraumatizaţi- este necesară stabilirea în primul rând a unui bilanț lezional.
Există patru regiuni anatomice principale care pot fi afectate de agen tul traumatic şi anume:
1.extremitatea cefalică (neuro— şi viscerocraniul) notată convenţional cu litera (C),
2.toracele (T),
3.abdomenul (A),
4.aparatul locomotor (L) care cuprinde: membrele, coloana vertebrală şi bazinul.
-în cazul leziunilor severe se folosesc majusculele (C.T.A.L.) şi în cazul leziunilor fără gravitate deosebită literele mici (c.t.a.l.), precum şi combi naţiile acestora raportate la fiecare caz în parte.
Politraumatismul poate să afecteze două, trei sau toate cele patru regi uni anatomice enunţate (C.T.A.L.).
Politraumatismele biregionale sunt numeroase, efectele clinice având unele caracteristici care le individualizează:
- asocierea craniu-torace (C.T.) determină foarte des insuficienţă res piratorie;
- asocierea craniu-abdomen (C.A.) pune adesea probleme dificile de diagnostic, leziunile viscerelor interne având tabloul clinic mascat;
- asocierea craniu-aparat locomotor (C.L.) majorează suferinţa sis temului nervos central.
Alte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen-torace, torace- aparat locomotor, abdomen-aparat locomotor creează numeroase dificultăţi, în special în ceea ce priveşte stabilirea planului terapeutic.
Bineînţeles, prognosticul politraumatismului se agravează în măsura în care asocierile sunt trilezionale: cap, torace, abdomen (C.T.A.); cap-torace- aparat locomotor (C.T.L.); torace-abdomen-aparat locomotor (T.A.L.) etc., ceea ce va determina şi ierarhizarea conduitei terapeutice de urgenţă în cele patru etape fundamentale ale tratamentului politraumatizaţilor • la locul accidentu lui, • în timpul transportului, • în camera de gardă a spitalului, • în salon.
Măsuri de urgență la locul accidentului
Misiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentuluieste:
- crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele îngrijiri în condiţii cât mai bune;
- evaluarea rapidă (dar nu pripită) a situaţiei printr- o primă examinare, pentru aprecierea alterărilor funcţiilor vitale şi inventarierea leziunilor;
- stabilirea priorităţilor de prim ajutor, în funcţie de numărul răniţilor se face un triaj primar şi se hotărăsc măsurile ce trebuie luate pentru fiecare caz în parte.
- în ceea ce priveşte ierarhizarea gesturilor de prim ajutor, pe primul loc se situează resuscitarea cardiorespiratorie.
în situaţia în care este necesar să se acorde primul ajutor la doi răniţi grav — unul. cu hemoragie externă gravă, altul în stop cardiorespirator — cadrul mediu va apela la ajutoare din rândul martorilor oculari, dându-le indicaţiile necesare să oprească hemoragia prin compresiune, iar el se va ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie până la reluarea funcţiilor vitale.
- în cazul în care există mai mulţi accidentaţi, se acţionează simultan pentru prima evaluare a situaţiei şi trierea priorităţilor de intervenţie. De regulă, se consideră că priorităţile de intervenţie în ordinea urgenţei vitale sunt: com baterea insuficienţei respiratorii acute, a insufi cienţei cardiocirculatorii şi a stărilor grave de şoc. După măsurile de prim ajutor întreprinse, se face o a doua examinare şi trierea urgenţelor:
Urgența I. cuprinde:
-stopul cardiorespirator,
-hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemo ragiile organelor interne)
Urgența II.cuprinde:
-hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou,
-amputaţiile de membre,
-plăgile mari abdominale,
-traumatizaţii care şi-au pierdut cunoştinţa.
Urgența III.cuprinde:
-traumatismele craniocerebrale,
-traumatismele vertebromedulare şi de bazin,
-fracturi deschise, plăgi profunde.
Urgența IV.cuprinde:
-ceilalţi traumatizaţi (accidentaţi) conştienţi, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale membrelor toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu şi se pot temporiza.
Transportul politraumatizaților:
Va cuprinde:
-pregătirea politraumatizatului pentru transport
-poziționarea lui pe targă sau alt mijloc improvizat și apoi pe mijlocul de transport
-poziţie în decubit dorsal la accidentaţii conştienţi, suspecţi de frac tură a coloanei vertebrale sau a bazinului;
-poziţie ridicată a capului la accidentaţii conştienţi şi fără semne de şoc, cu fracturi ale craniului (în special deschise);
-poziţie Trendelenburg inversată cu înclinarea maximă de 10-15° la accidentaţii cu fracturi ale bazei craniului;
-Trendelenburg cu înclinare maximă de 10-15° la accidentaţii în stare de şoc;
-poziţie în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la acci dentaţii în stare de şoc prin hemoragie;
-poziţie semişezândă Ia accidentaţii toracopulmonari şi la cei cu insu ficienţă cardiorespiratorie;
-poziţie semişezândă (Fowler) la accidentaţii cu leziuni abdominale;
-poziţie în decubit ventral la accidentaţii cu leziuni craniofaciale;
-poziţie în decubit lateral la accidentaţii în stare de comă. Transportul trebuie să fie rapid, netraumatizant. În tot timpul transportului politrauma- tizatul este supravegheat şi, dacă este cazul, se continuă măsurile de rea nimare sau măsurile de prevenire şi combatere a şocului prin: oxigenoterapie, protezare orofaringiană (pipa Guedel), aspirarea secreţiilor, ventilare asistată la nevoie, administrare de analgezice şi sedative, perfuzii cu substituenţi sau soluţii cristaloide.
O mare greşeală este făcută de mulţi salvatori. Din dorinţa de a trans porta accidentatul în timpul cel mai scurt posibil la o unitate sanitară com petentă, apelează la primul vehicul ce îi iese în cale. Este preferabil să pier dem chiar şi o oră până la sosirea unei ambulanţe, care poate transporta victima accidentului în condiţii corespunzătoare, decât să o înghesuim pe bancheta unui autoturism sau să o aşezăm în remorca unui camion a cărui suspensie deteriorată poate să-i agraveze starea generală şi locală.
Rapiditatea şi competenţa cu care se intervine şi se transportă rănitul în unităţile sanitare specializate pot contribui mult la scăderea mortalităţii la politraumatizaţi.
Stabilirea priorităţilor la acordarea primului ajutor, ca şi la organizarea şi executarea transportului spre unităţile sanitare este de mare importanţă. Atât la locul accidentului, cât şi în camera de gardă, reani mareapolitraumatizaţilor se desfăşoară în două etape:
- Prima etapă cuprinde:
-asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare respiratorie
-restabilirea şi menţinerea funcţiei cardiocirculatorii
-oprirea hemoragiei
Executarea imediată şi eficientă a acestor priorităţi constituie o necesitate vitală pentru salvarea poli traumatizaţilor.
A doua etapăcuprinde acţiunile care pot fi execu tate după restabilirea în limite normale a funcţiilor respiratorii şi hemodinamice.
Bilanţul leziunilorse va face din principiu evitând gesturile intempestive care pot agrava leziunile iniţiale (leziuni ale măduvei coloanei în cazul fracturilor coloanei vertebrale, a vaselor, a nervilor, în unele fracturi diafizare
Inventarul lezional al politraumatizatului se va face prin inspecţie, par curgândtoate regiunile anatomice: extremitatea cefalică, examenul coloanei cervicale (se face numai prin palpare), examenul toracelui, examenulabdomenului, examenul bazinului, coloanei toracolombare (se verifică numai palpator şi indirect prin căutarea semnelor radiculare de parapareză), exa menul membrelor.
Pentru a evita mobilizarea nedorită a accidentatului în timpul exa minării, veşmintele vor fi tăiate.
1. Politraumatisme biregionale
-Asocierea craniu-torace (C.T.).Prioritatea terapeutică constă în asi gurarea unei ventilări corespunzătoare, asigurarea libertăţii căilor aeriene. Nu trebuie uitat că atunci când se asociază şi un traumatism maxilofacial, aces ta poate fi şi el cauză de insuficienţă respiratorie, care obligă la gesturi de urgenţă. Bolnavii cu traumatisme toracice nu trebuie asis taţi prin manevre care pot duce la lezarea pleurei sau plămânului de către fragmentele costale tăioase din focar.
-Asocierea craniu-abdomen (CA.).Dificultatea constă în recunoaşterea leziunilor viscerale abdominale, al căror tablou clinic este mascat. Hemora giile intraperitoneale fiind generatoare de şoc, se va asigura menţinerea funcţiei cardiocirculatorii a accidentatului .
Ridicarea accidentatului aflat în stare de anemie acută este însoţită de pericole, putând favoriza fuga sângelui deficitar de la creier. Lipsa de iri gare a centrilor vitali are drept consecinţă apariţia leşinului îi pierderea cunoştinţei.
-în cazul asocierii torace-abdomen (T.A.) sau torace-aparat loco motor (T.L.)se procedează cu prioritate la rezolvarea leziunilor toracice, care pun în pericol viaţa bolnavului.
Ridicarea sau mişcarea brutală a unui accidentat care are fracturi este plină de riscuri. Fragmentele osoase mobilizate sunt responsabile de lezarea sau secţionarea nervilor şi vaselor din focarul de fractură.
2Asocierile trilezionale (C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.) sau cvadrilezionale (C.T.A.L.)
Pentru bolnavii cu leziuni tri- şi cvadriregionale problema fundamsntală rămâne reanimarea.
Măsurile de prim ajutor pot ţine seama de aceste indicaţii, dar tre buie să fie adaptate de la caz la caz şi au drept scop menținerea în viață a victimelor aflate în stare gravă. /
În toate cazurile la spital se va. aprecia mai exact gravitatea
Rolul cadrului mediu în camera de gardă este de a asigura prompt în continuare toate măsurile de urgenţă luate pe timpul transportului şi cele indicate de medic. Va urmări îndeaproape în acelaşi timp funcţiile vitale şi vege tative (puls, respiraţie, TA., coloraţia tegumentului, micţiunea spontană etc.).
Va recolta sânge pentru examenele de laborator indi cate de medic. In funcţie de rezultatul bilanţului lezional făcut de medic, bolnavii vor fi pregătiţi şi din punct de vedere al asigurării igienei.
Bolnavii cu plăgi şi fracturi vor fi trataţi ca atare( îngrijirea plăgilor şi imo bilizarea fracturii). La nevoie cadrul mediu va executa tehnici de mică chirurgie.
În secţiile unde au fost internaţi accidentaţii (terapie intensivă, traumatologie, chirurgie etc.) asistenta de salon va supraveghea bolnavul permanent, urmărind şi înregistrând pulsul, TA, respiraţia, diureza şi aspec tul urinii, temperatura, tranzitul intestinal, starea abdominală etc. La un bolnav politraumatizat, totul devenind foarte important, este nevoie de monito rizare permanentă.
Clinic, se va urmări:
-faciesul: paloarea, cianoza, roşeaţa exagerată, uscarea buzelor etc. sunt elemente care arată per sistenţa unor tulburări circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice; limba uscastă denotă o hidratare deficitară;
-semnele subiective: durerea (localizare, caracteris tică, intensitate); greţuri, vărsături (alimentare, fecaloide, sanguinolente); tulburările auzului, văzu lui etc.
Toate aceste elemente permit aprecierea evoluţiei stării generale a accidentatului. Urmărirea este ade sea extrem de dificilă, trebuind făcută cu multă pri cepere de cadrul mediu, urmărire şi îngrijire de care depinde în mare măsură vindecarea accidentatului.
Bibliografie
C. Mozes ”Tehnica îngrijirii bolnavului” Editura Medicală București, 1997
E.Scortaru ”Nursing în chirurgia generala, ATI, ortopedie și traumatologie” curs pentru elevii școlii postliceale 2010
G. Balta,M Stanescu Tehnici speciale de ingrijire ale bolnavului, Editura didactica si pedagogica,1988
Karl Heinz Kristel ”Îngrijirea bolnavului” Editura All București 1998
L. Titircă ”Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali” Editura Viața Românească București 1997.
L. Titircă ”Urgente medico-chirurgicale Editura Medicală Bucuresti, 2003
L Titircă ”Ingrijiri speciale acordate pacienților de catre asistentii medicali Editura Viata Medicala Românească 2006
R. Barbu ”Explorari functionale”, Editura Medicala, Bucuresti 1978
”Carte chirurgir și specialitati inrudite ”
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
Rețineți: Numai membrii acestui blog pot posta comentarii.