PNEUMOLOGIE SI NURSING SPECIFIC , ASTMUL BRONŞIC

4. ASTMUL BRONŞIC

Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată, variabilă şi reversibilă, a
calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea
paroxistică este consecinţa a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronşice,
hipersereţia şi spasmul. Primele două componente sunt fixe, ultima -labilă. Pentru afirmarea
diagnosticului de astm bronşic, sunt necesare cel puţin 3 din următoarele 5 criterii: antecedente
alergice personale sau familiale, debutul crizei înainte de 25 de ani sau după 50, dispnee
paroxistică expiratorie şi frecvent vespero-nocturnă, reversibilitatea crizelor sub influenţa
corticoizilor sau simpaticomimeticelor, tulburări de distribuţie, perturbări ale volumelor plasmatice
şi ale debitului expirator (în special scăderea V.E.M.S.).
Astmul bronşic, bronşita cronică şi emfizemul pulmonr se intrică şi constituie conceptul

larg de bronhopneumopatie cronică obstructivă nespecifică. Astfel, bronşita cronică se poate
complica cu fenomene obstructive şi alergice, apărând bronşita astmatiformă. Astmul, ca şi
bronşita, determină frecvent modificări emfizematoase. Astmul se poate infecta, îmbrăcând
aspectul de bronşită astmatică. Aceasta din urmă este precedată, întotdeauna, de crize astmatice, în
timp ce în bronşita astmatiformă dispneea paroxistică apare după o îndelungată perioadă de
evoluţie a unei bronşite.
Anatomia patologică relevă bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule calciforme
numeroase şi muşchii netezi hipertrofiaţi.
Etiopatogenie: astmul bronşic nu este o boală, ci un sindrom, care durează toată viaţa
(bolnavul se naşte şi moare astmatic), cu evoluţie îndelungată, discontinuă, capricioasă. Are
21
substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul atopic) şi un factor local
(hipersensibilitatea bronşică). Esenţial este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei
predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Cele
mai obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră, părul şi scuamele de animale, fungii
atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (Acidul
acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii
predispuşi (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); în cazul astmului -
imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine. IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi ţesuturi,
în special la nivelul mucoaselor, deci şi al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE -
celulă bazofilă bronşică - declanşează reacţia alergică (antigen-anticorp), cu eliberarea de
mediatori chimici bronhoconstrictori (acetilcolină, histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de
astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediată.
Al doilea factor esenţial pentru astm, este hipersensibilitatea bronşică faţă de doze minime
de mediatori chimici, incapabili la individul normal să provoace criza de astm (boală a
betareceptorilor adrenergici, incapabili să răspundă cu bronhodilataţie pentru a corecta
bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La început criza paroxistică este declanşată numai
de alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuli emoţionali, climaterici, reflexi. În toate tipurile
însă, criza apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal (bronhoconstrictor).
Simptome: la început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere;
mai târziu, în intervalele dintre crize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfi-zemului, cu
dispnee mai mult sau mai puţin evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de
obicei brutal, cu dispnee şi nelinişte, prurit şi hipersecreţie; alteori este anunţată de prodroame
(strănut, lăcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxistă, bradipneică, cu
expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă setei de
aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările
dilatate, jugulare turgescente. în timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie forţată; la percuţie
- exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în special sibilante, diseminate bilateral. La
sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare (deoarece expulzarea secreţiilor se face cu
dificultate), cu spută vâscoasă, albicioasă (perlată), bogată în eozinofile (uneori eozinofilie şi în
sânge), cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza
se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului. Există şi manifestări
echivalente: tusea spasmodică, coriza spasmodică "febra de fin", rinita alergică, eczema, urticaria,
migrena, edemul Quinke.
Evoluţie şi complicaţii: evoluţia este îndelungată, variabilă, capricioasă. Forma pură apare
la copii şi are tendinţa să diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau
se instalează starea de rău astmatic. Cu timpul, apar complicaţii: infecţii bronhopulmonare
(bronşite cronice, dilataţii bronşice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienţă respiratorie,
cord pulmonar cronic.
Forme clinice: se deosebesc astmul bronşic pur, care apare la tineri, cu echivalente
alergice, cu interval liber între crize şi astmul bronşic complicat (impur), în care crizele apar pe
fondul unor modificări permanente (de obicei bronşita astmatică).
Se mai descriu astmul bronşic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente
alergice familiale, interval liber între crize, în prezenţa unor alergene, absenţa altor boli pulmonare
preexistene, cu teste cutanate şi de provocare pozitive (40% din cazurile de astm bronşic), şi
astmul bronşic intrinsec, care apare după 40 de ani, cu puţine intervale libere, de obicei ivindu-se
în timpul iernii; se asociază cu tuse şi expectoraţie mucopurulentă şi factori infecţioşi (bronşite
cronice etc.).
În funcţie de severitatea manifestărilor, se deosebesc asmul cu crize rare şi de intensitate
22
redusă, astmul cu dispnee paroxistică, astmul cu dispnee continuă şi starea de rău astmatic.
Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize violente, subintrante, durând peste 24 -
48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fără tuse şi expectoraţie, cu polipnee, asfixie, cianoză,
colaps vascular, somnolenţă până la comă. Apare după administrarea în exces de simpaticomimetice
(Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea bruscă a corticoterapiei,
suprainfecţie bronşică.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa a 3 din cele 5 criterii prezentate. Trebuie ţinut
seama şi de echivalentele alergice, testele cutanate şi de provocare.
Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie şi
polipneică, anamneză şi semne cardiace de insuficienţă cardiacă stângă), dispneea faringiană (tiraj,
cornaj), bronşita astmatiformă (episoade bronşitice care premerg cu ani, dispneea paroxistică),
dipneea nevrotică (senzaţia de lipsă de aer nu are corespondent obiectiv).
Prognosticul de viaţă este bun, dar cel de vindecare este rezervat.
Tratament: astmul bronşic răspunde la o gamă largă de preparate şi proceduri, în general
tratamentul a fost expus la bronşita cronică. Şi în această afecţiune măsurile preventive sunt foarte
importante. Prima acţiune vizează combaterea fumatului şi propaganda antitabacică. Evitarea
atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o altă măsură. Sensibilitatea
particulară a bolnavilor la infecţii, impune de asemenea evitarea virozelor respiratorii şi în primul
rând, aglomeraţiilor în timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronşitice, în astmul
bronşic intricat se realizează cu Tetraciclină 1 g/zi, mai rar Penicilină V. S-au încercat şi
eritromicina, Ampicilina şi Biseptolul. Cu acesta din urmă s-au obţinut rezultate bune în lunile de
iarnă. Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil în anumite forme. Se practică 2-4
inhalaţii pe şedinţă, uneori mai mult dar, fără a abuza. Metoda comportă şi anumite riscuri, în
special inhalarea de diferiţi germeni, ceea ce impune folosirea strict personală şi păstrarea în stare
de sterilitate a aparatului.
Principalele droguri folosite sunt şi aici betaadrenergicele, anticolinergicele şi derivaţii
metilxantinei.
Betaadrenergicele sunt derivaţi ai adrenalinei care din cauza efectelor secundare (ca şi
efedrina), nu mai este utilizată astăzi. Din generaţia a doua se folosesc Izoprenalina (Aludrin) şi
Orciprenalina (Alupent, Astmopent). Superiori acestora sunt derivaţii din generaţia a treia:
Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin şi Sultanol). Sunt folosiţi
cu precădere în aerosoli dozaţi. Dozajul corect (4x2 inhalaţii/zi) este practic lipsit de efecte
adverse cardiovasculare. Sub formă de spray dozat, sunt de întrebuinţare curentă. S-a încercat şi
prepararea tabletelor de Orciprenalina, Salbutamol şi Terbutalină, cu doză totală pe zi între 10-60
mg. Preparatul Ventolin (Salbutamol) pare cel mai util. Ca reacţii adverse după supradozaj, pot
apare tremurături, nervozitate, palpitaţii, tahicardie şi creşterea debitului cardiac şi a tensiunii
arteriale. Acest manifestări dispar spontan prin reducerea dozei.
Dintre anticolinergice, cap de serie este atropină, astăzi foarte puţin întrebuinţată din cauza
tulburărilor provocate. În practică s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale
atropinei. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un
betaadrenergic (Berotec sau Ventolin) realizează efecte sinergice superioare, fiecărui preparat în
parte.
Dintre Xantine se foloseşte Teofilina şi derivaţii săi Miofilina şi Aminofilina. Au slabă
acţiune pe cale orală şi mai bună pe cale i.v sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare
betaadrenergicelor şi anticolinergicelor.
Enumerăm în continuare diferite preparate şi metode folosite în tratamentul astmului
bronşic. Dintre acestea Prostaglandinele prezintă numai un interes teoretic iar Cromoglicatul
disodic (Intal, Lomudal) deşi nu este bronhodilatator se bucură de un mare credit mai ales ca
23
măsură preventivă. Se administrează înaintea expunerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de
mână (spinhaler), 4 capsule/zi (20 mg/capsulă) la 4 - 6 ore, sau sub formă de soluţie pentru
aerosoli. Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv şi este administrat oral, 1 mg dimineaţa şi
seara.
Dintre alte metode şi proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronşitei cronice
enumerăm: hidratarea corectă a bolnavului, kineziterapia (cultura fizică terapeutică, gimnastica
respiratorie), terapia ocupaţională, cura balneară (în special Govora), Speleoterapia (practicată în
salin), climatoterapia şi mai ales hiposensibilizarea specifică (Imunoterapia). Se folosesc unele
preparate retard (antigen şi hidroxid de aluminiu) în injecţii s.c. la început 3 zile, apoi săptămânal
şi în final la trei săptămâni (minimum 3 ani). Autovaccinurile pot da rezultate bune. Se
administrează pe cale s.c, doze subclinice progresiv crescânde, din alergenul cauzal (polenuri, praf
de cameră, fungi, unii alergeni profesionali ca: făina, praful de cereale, peri de animale). Drenajul
postural, ventilaţia mecanică şi dezobstruarea bronşică sunt folosite în anumite bronşiectazii,
supuraţii bronşice secundare şi în general în cazuri speciale.
Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorită riscurilor rămâne o terapie de
impas. Se folosesc: Prednison, 1 tabletă/zi (5 mg); Superprednol, tot 1 tabletă/zi
(0,5 mg/tab.); produse retard (Celestone, Kenalog), Sinacten-retard (1 mg la 7 - 15 zile), sub
protecţie de alcaline, calicu, K. In tratamentul corticoterapic, doza totală trebuie administrată
dimineaţa, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) şi corticoterapia-retard sau în
aerosoli. în general, coticoterapia trebuie rezervată formelor grave; tratamentul continuu se va
temporiza, se vor folosi doze minime (30 mg Prednison/zi) - tratament de atac; 5 mg/zi - de
întreţinere.
Antibiotice (se evită Penicilina, fiind alergizantă); de preferinţă Oxacilina, Cloxa-cilina,
Tetraciclină, în prezenţa semnelor de infecţie (după schema de la "Bronşita cronică"); expectorante
şi mucolitice (Ambroxol, Mucosolvon) - în crize şi suprainfecţie; sedative slabe (Bromoval,
Nervocalm), oxigen - în crizele cu polipnee.
Măsurile profilactice vor fi aplicate întotdeauna: evitarea mediului alergizant, a
substanţelor iritante bronşice - tutun, alcool etc.
Tratamentul unor forme particulare
Crize rare şi de intensitate redusă: Miofilin i.v., 1-2 fiole/zi; uneori, simpaticomimetice
(Alupent, Berotec, Bronhodilatin) în pulverizaţii.
Astmul cu dispnee paroxistică: simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind
prea mare; Miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele; desensibilizarea
specifică este obligatorie; cromoglicatul de sodiu, vaccinurile şi sedativele minore pot fi utile;
corticoterapia trebuie respinsă ca tratament de cursă lungă, dar este necesară când celelalte droguri
s-au dovedit ineficace (doza de atac - 20 - 30 mg; de întreţinere - 5 mg).
Astmul cu dispnee continuă: bronhodilatatoarele sunt inutile, iar Miofilinul ineficace;
desensibilizarea speicfică dă rezultate îndoielnice; corticoterapia rămâne medicaţia de elecţie
putând sista crizele în 24 de ore. Se foloseşte metoda dozelor minime; dacă la 5 mg rezultatul se
menţine, se încearcă suprimarea drogului; dacă reapare criza, se reîncepe cu doză superioară.
ACTH nu este necesar. În funcţie de situaţie, se mai administrează antibiotice, vaccinuri, sedative,
cromoglicatul de sodiu. De obicei aceşti bolnavi nu pot trăi fără cortizon.
Starea de rău astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon în doză iniţială de 25 -100 mg i.v.,
urmat de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, în soluţie de glucoza 5%, 2-3 1/24 de ore.
Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai scurt, urmărindu-se scoaterea bolnavului din criză.
ACTH (25 - 100 U./24 de ore), este superior, dar poate da accidente alergice. Ca doză de
întreţinere 5-l0 mg Prednison, cu tratament de protecţie (K, calciu, antiacide, Madiol, regim
desodat). Se administrează de la început antibiotice (nu Penicilină), fluidifiante, diuretice (Ederen),
24
oxigen şi în cazuri deosebit de grave, se indică bronhoaspiraţie, traheotomie, respiraţie asistată.
În tratamentul astmului bronşic, antitusivele nu se administrează decât în cazuri deosebite;
sunt prescrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele şi neurolepticele; se combate abuzul de
simpaticomimetice (induc astmul drogaţilor) şi de medicamente alergizante (Penicilina, enzimele
proteolitice etc.).