PNEUMOLOGIE SI NURSING SPECIFIC , PNEUMOPATIILE ACUTE

5. PNEUMOPATIILE ACUTE

Pneumopatiile acute sunt afecţiuni inflamatorii pulmonare, provcate de diverşi agenţi
patogeni (bacterii, virusuri, rickettsii etc.), caracterizate din punct de vedere anatomic printr-un
exsudat alveolar şi mai rar interstitial, iar clinic, printr-un sindrom de condensare cu debut acut.
Clinic şi etiologic, se deosebesc: pneumopatii bacteriene, care cuprind pneumonia
pneumococică, bronhopneumonia şi alte pneumonii bacteriene; pneumonii atipice, care sunt
nebacteriene şi includ pneumopatii virotice şi pneumopatii de altă natură.

5.1 PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ (PNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂ)
Definiție: pneumonia pneumococică sau pneumonia francă lobară este o pneumopatie
acută, provocată de penumococ, care afectează un lob, debutează acut şi are evoluţie ciclică.
Etiopatogenie: boala este provocată de pneumococ, care poate fi găsit frecvent la indivizi
sănătoşi, ca saprofit, în cavitatea bucală şi în faringe. La bolnavi se găseşte la nivelul plămânului şi
în spută. Boala apare mai frecvent la bărbaţi, în special iarna.

Cauzele favorizante sunt: frigul, umiditatea, alcoolismul, oboseala fizică sau psihică, unele
boli cronice ca insuficienţa cardiacă, ciroza, diabetul zaharat. Se pare că mucoasa căilor aeriene
superioare, ar avea o imunitate naturală faţă de pneumococ. Probabil că unele infecţii virotice ale
căilor aeriene, micşorează această rezistenţă. De altfel, pneumonia este aproape totdeauna
secundară unei gripe, corize, laringite etc.
Anatomia patologică arată o localizare predilectă pentru lobii inferiori şi plămânul drept.
Boala debutează printr-un stadiu de congestie alveolară, urmat de stadiul aşa-numitei "hepatizaţii
roşii", regiunea afectată fiind asemănătoare ficatului, iar alveolele fiind pline cu un exsudat format
din fibrină, leucocite şi hematii. Dacă boala se vindecă, exsudatul se resoarbe, iar dacă se
agravează, poate apărea transformarea purulentă, aspectul fiind denumit "hepatizaţie cenuşie" .
Simptomatologie: boala apare la individ în plină sănătate. în zilele premergătoare există
adeseori o discretă infecţie rinofaringiană, cu astenie şi cefalee, sensibilitate la frig. Debutul este
brutal, putând fi bine precizat de bolnav, datorită frisonului unic, intens, generalizat, durând 1/2 - 2
ore, junghiului toracic submamelonar sau posterior, datorat interesării pleurei parietale şi
ascensiunii febrile bruşte până la 40°. în perioada de stare,
care se instalează la câteva ore după debut, faţa devine vultuoasă, adică roşie, congestionată, mai
intens pe partea bolnavă, cu buze uşor cianotice şi vezicule de herpes în jurul buzelor şi uneori al
nărilor. Tusea este chinuitoare şi uscată la început, apoi cu expec-toraţie roşie-ruginie, vâscoasă şi
aderentă. Apare dispneea (30 - 40 de respiraţii/min.). Examenul fizic pune în evidenţă,
începând din ziua a doua, un sindrom de condensare pulmonară (vibraţii vocale exagerate,
matitate, raluri crepitante şi suflu tubar).
Temperatura se menţine "în platou", însoţită de transpiraţii abundente, cu inapetenţă şi sete
vie. Limba este albă, saburală, uscată şi arsă în formele grave; urinele sunt rare, reduse şi închise la
culoare. Examenul sângelui evidenţiază hiperfibrinemie (6-7 g), leucocitoză cu polinucleoză şi
viteză de sedimentare mult accelerată. Examenul citobacteriologic al sputei pune în evidenţă
pneumococul. Examenul radiologic confirmă diagnosticul clinic, indicând o opacitate cu
topografie lobală sau segmentară, uneori triunghiulară, cu vârful în hil.
Evoluţie: înaintea descoperirii antibioticelor, care au modificat aspectul clinic şi evoluţia,
perioada de stare dura 7-9 zile, după care apărea criza, precedată de o agravare a stării generale, cu
delir şi creştere a temperaturii. Criza marca vindecarea bolnavului, se instala în câteva ore şi
cuprindea o criză termică (temperatura coborând chiar sub 37°), sudorală (transpiraţie abundentă),
urinară (poliurie) şi sanguină (revenire la normal a leucocitozei). De la introducerea antibioticelor,
încă din ziua a doua, temperatura revine la 37°, fără influenţarea semnelor fizice şi radiologice.
Criza apare tot în ziua a noua, dar este numai urinară. După criză, semnele fizice mai durează
câteva zile, în timp ce semnele radiologice pot persista mult timp.
Complicaţii: pleurezie serofibrinoasă, care poate apărea fie în cursul evoluţiei bolii
(parapneumonică), fie după criză (metapneumonică); pleurezie purulentă, abces sau gangrena
pulmonară; complicaţii cardiovasculare (fibrilaţie atrială, colaps, edem pulmonar, flebite); diverse
(otite, meningite, peritonite, hepatite, nefrite, artrite). Complicaţiile afectează în special bolnavii
vârstnici, debilitaţi sau cu boli preexistente.
Prognosticul în general este bun, dar este influenţat totuşi de vârstă, teren, complicaţii şi
virulenţa germenului.
Diagnosticul este uşor de pus în formele tipice, după debutul brutal cu frison, junghi toracic
şi febră mare, sindromul de condensare şi imaginea radiologică. Examenul sputei permite, uneori,
diagnosticul de tuberculoză pulmonară sau de neoplasm, în pneumoniile care se repetă, mai ales în
acelaşi segment pulmonar, trebuie să se caute un neoplasm bronşic sau o supuraţie pulmonară
cronică.
Forme clinice. Pneumonia copilului se caracterizează adeseori prin junghi abdominal şi
vărsături, simulând o urgenţă abdominală.
Pneumonia bătrânului este gravă, semnele sunt discrete, febra redusă, dominând apatia şi
inapetenţă.
Pneumonia indivizilor taraţi, debilitaţi de boli preexistente, este de asemenea gravă. Astfel,
alcoolicii fac frecvente crize de delirium tremens, diabeticii comă, ciroticii icter grav, nefriticii
comă uremică.
Pneumonia mixtă, este o pneumonie virală suprainfectată bacterian.
Congestiile pulmonare sunt sindroame clinice asemănătoare pneumoniei pneumococice şi
reprezintă forme clinice, în care procesul inflamator este redus la primul stadiu (de congestie
alveolară). De aceea, se mai numesc şi "pneumonii abortive". Congestiile pulmonare reprezintă
astăzi, când frecvenţa pneumoniei în forma tipică a scăzut mult, cele mai întâlnite peumonii acute
bacteriene. Se cunosc mai multe forme:
Congestia pulmonară propriu-zisă, care este de fapt o "pneumonie abortivă", provocată de
pneumococ, cu debut mai puţin brutal decât al pneumoniei, cu temperatură moderată,
simptomatologie ştearsă şi sindrom de condensare uneori absent.
Congestia pleuro-pulmonară este o pneumonie uşoară, cu participare pleurală.
Corticopleuritele prezintă semne discrete de pneumonie şi pleurită.
Tratamentul este igieno-dietetic, etiologic şi simptomatic.
Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat în perioada febrilă şi încă 6-l0 zile după
defervescenţă, într-o cameră luminoasă, bine aerisită, la o temperatură potrivită (20°); regim hidrozaharat,
bogat în vitamine, sucuri de fructe, siropuri, ceai, lapte. Progresiv, se va trece la regimul
lacto-făinos-zaharat şi apoi la o alimentaţie mai substanţială. În timpul perioadei febrile, se va
asigura hidratarea suficientă a bolnavului. O atenţie deosebită se va acorda igienei bucale, prin
îndepărtarea reziduurilor, gargarisme, ungerea mucoaselor cu glicerina boraxată - şi igienei
tegumentelor - prin spălare cu apă caldă şi fricţiuni cu alcool mentolat.
Tratamentul etiologic se adresează agentului cauzal, în speţă penumococului, care este
sensibil la Penicilină, Ampicilina, Tetraciclină, Eritromicină şi Seprtrin (Biseptol). Tratamentul
trebuie individualizat în funcţie de forma clinică şi sensibilitatea la antibiotice. Când nu există date
pentru stabilirea diagnosticului etiologic, se începe tratamentul cu Tetraciclină (2,5 - 4 g/zi, oral, în
4 prize, timp de 6 - 8 zile), care este activă faţă de majoritatea agenţilor patogeni. în aceste cazuri,
se poate utiliza şi Ampicilina (oral, 2-4 g/zi, timp de 8 - 10 zile) sau Septrin (Biseptol) - amestec
de trimetoprim şi sulfametoxazol (4 comprimate/zi, oral, în 2 prize, timp de 4 - 8 zile). Penicilina
G este antibioticul de elecţie, deoarece nu există tulpini de pneumococ rezistente la Penicilină (1
600 000 - 6 000 000 u.i./zi, i.m. la 4 - 6 ore, timp de 4 - 8 zile, continuându-se administrarea încă
72 de ore după defervescenţă; la bătrâni şi bolnavi taraţi, se mai continuă câteva zile). Bolnavilor
alergici la Penicilină, li se administrează Eritromicină (2-3 g/zi, în 4 prize, timp de 4 - 8
zile),Tetraciclină, Doxicilină sau Septrin. Sulfamidele, deşi active, sunt mai puţin utilizate. în
cazuri severe se pot asocia două antibiotice sinergice. Nu se administrează Streptomicina, fiind
mai puţin activă şi putând selecţiona mutante rezistente şi masca o tuberculoză.
Tratamentul simptomatic. Febra se combate numai în caz de hipertermie, cu comprese
umede alcoolizate. De obicei febra cedează uşor la tratamentul etiologic. Junghiul toracic se
combate cu antinevralgice, Algocalmin. Agitaţia, delirul şi insomnia se corectează cu barbiturice,
Cloralhidrat (2-3 g/24 de ore) şi Bromoval. În caz de cianoză şi dispnee se administrează oxigen.
Tusea se combate cu Calmotusin, Tusomag şi Codenal. La vârstnici şi taraţi se administrează
cardiotonice sau analeptice cardiorespiratorii.
5.2 BRONHOPNEUMONIA
Definiţie: bronhopneumonia este o afecţiune pulmonară acută, frecventă la bătrâni, indivizi
taraţi şi copii şi cu mai multe focare diseminate în ambii plămâni.
Etiopatogenia este variată, agentul patogen fiind reprezentat de germenii saprofiţi ai căilor
respiratorii - pneumococ, stafilococ, hemofil, streptococ, bacilul Friedlănder -, care acţionează
separat sau asociaţi. Apare de obicei la copii, bătrâni, bolnavi cronici, cu insuficienţă cardiacă,
hepatite cronice, diabet zaharat, nefrită cronică, supuraţii cronice, neoplazii diverse etc. De cele
mai mutle ori, un germene iniţial - cel mai adesea un virus (gripal, adenovirus, virusul rujeolei, al
tusei convulsive etc.) - declanşează boala pe care se grefează bacterii de suprainfecţie (pneumococ,
streptococ etc.), care-i conferă caracterul specific. Boala, iniţial virotică, scade forţele de apărare
ale organismului şi exacerbează flora saprofită. Infecţia este favorizată de frig, umiditate,
denutriţie, alcoolism, deformări toracice, boli cronice etc.
Anatomia patologică arată leziuni lobulare multiple, având în centru o bronhie, răspândite în
ambii plămâni, separate de plaje de parenchim pulmonar normal. Leziunile confluează uneori (se
unesc), ocupând aproape un lob, ca în pneumonie.
Simptomatologie: debutul bolii este uneori brutal, dar de obicei insidios, fiind caracterizat prin
febră (care creşte progresiv), frisoane repetate (adeseori pot lipsi), dispnee cu caracter polipneic,
tuse uscată chinuitoare, astenie şi adinamie pronunţată. În perioada de stare, care apare de obicei
încă din ziua a doua, starea generală se alterează, astenia şi adinamia sunt extreme, uneori apar
agitaţie şi delir. Febra se menţine ridicată, dar neregulată, oscilantă.
Dispneea este fenomenul dominant. Este polipneică, uneori ducând la asfixie. Tusea se
însoţeşte de expectorație mucopurulentă, uneori striată de sânge. Apare cianoza feţei şi a
extremităţilor, iar pulsul este mic şi tahicardic. Două elemente frapează în evoluţia
bronhopneumoniei: variabilitatea simptomelor prezentate - care se schimbă de la o zi la alta, în
raport cu resorbţia unui infiltrat şi apariţia altuia - şi discordanţa dintre starea generală gravă a
bolnavului şi absenţa sau discreţia semnelor fizice, constând de obicei în raluri bronşice sau
suberepitate diseminate în ambii plămâni. Examenul sputei şi al sângelui arată modificări similare
cu cele din pneumonie. Examenul radiologic indică umbre multiple, cu contururi difuze de
dimensiuni reduse, în cele două câmpuri pulmonare.
Evoluţia este variabilă, dar mai îndelungată şi mai gravă decât a pneumoniei, putând dura mai
multe săptămâni. Sub influenţa tratamentului, febra scade progresiv.
Formele clinice sunt numeroase, citând ca mai importante:
Forma supraacută, cu stare generală foarte alterată, dispnee cu asfixie, cianoză intensă,
febră mare şi frecvent fenomene de encefalită. Evoluţia duce deseori la moarte.
Bronhopneumonia bătrânilor, cu aspect subacut, creştere moderată a temperaturii şi
expectorație mucopurulentă sau hemoptoică. Boala continuă să fie una dintre cele mai frecvente
cauze de deces la persoanele în vârstă.
Diagnosticul este sugerat de debutul mai puţin brusc, afectarea severă a stării generale şi de
semnele fizice reduse.
Tratamentul (igienodietetic şi simptomatic) este asemănător aceluia din pneumonie.
Tratamentul etiologic, antiinfecţios, variază după agentul patogen. În infecţiile cu
penumococ şi streptococ (β-hemolitic - Penicilina G, Ampicilina, Tetraciclină, Eritromicină,
Septrin, Cefaloridină. În infecţiile cu Str. viridans, pe lângă antibioticele enumerate, este activă şi
Streptomicina (1 g/zi, în 2 prize, la 6 ore). În infecţiile cu stafilococ, antibiograma este obligatorie,
evoluţia este gravă, neprevizibilă, cu abcese şi empieme. Se începe tratamentul cu Penicilină (12 -
24 milioane u.i./24 de ore) şi se continuă după sosirea antibiogramei cu antibioticele la care
germenul este sensibil: Penicilină, Ampicilina, Eritromicină sau mai ales, Oxacilină (3-6 g/zi, oral
timp de 10 - 30 de zile), Meticilină (4 -l2 g i.m., 10 - 30 de zile), Kanamicină sulfat (1 g/zi, în 2
prize la 6 ore, timp de 10 - 15 zile), Rifampicină sau Novobiocină. în cazurile deosebit de grave se
foloseşte tripla asociere: Penicilină G + Meticilină (sau Oxacilină) + Kanamicină sulfat. În
infecţiile cu Haemophilus, se administrează, timp de 8 - 10 zile, pe cale orală, Ampicilina
(antibiotic de elecţie), Cloramfenicol, Eritromicină sau Tetraciclină. În infecţiile cu bacili
Friedlănder, antibiograma este obligatorie, iar evoluţia gravă, prelungită, frecvent cu apariţia de
abcese pulmonare. Se administrează timp de 10 - 20 de zile Streptomicina (1 g/zi), Kanamicină
sulfat (1 g/zi) sau Gentamycin (120 - 240 mg/zi), uneori Septrin, Colistină, Cefaloridină. Alteori,
se asociază Streptomicină cu Tetraciclină. În practică, frecvent nu se poate izola germenul. De
aceea tratamentul se începe cu Penicilină G (1 600 000 - 3 200 000 u./zi) sau cu Ampicilina (3
g/zi). În formele severe se prescrie asocierea Penicilină + Kanamicină sulfat (1 g/zi). Dacă
ameliorarea nu survine în 3 - 4 zile, tratamentul va fi schimbat. După ce se elimină posibilitatea
unei tuberculoze, a unui neoplasm bronşic sau empiem toracic, se administrează asocierea
Oxacilină (4 g/zi) + Gentamycin (240 mg/zi). Se mai poate folosi asocierea Meticilină (6 g/zi) sau
Cloxacilină (4 g/zi) + Kanamicină sulfat (1 g/zi) sau Colistină (8 000 000 u./zi.). În lipsa acestora
se asociază Solvocilin sau Reverin (1,2 g/zi) + Kanamicină sulfat, sau Streptomicină (1 g/zi) sau
Cloramfenicol (3 g/zi) + Kanamicină sulfat sau Streptomicină (1 g/zi). La bătrâni se administrează
de la început aceste asocieri: Penicilină G + Kanamicină sulfat (sau streptomicină), Ampicilina sau
Tetraciclină injectabilă (Reverin, Solvocilin). Dacă nu se obţin rezultate în 4 - 5 zile, se
administrează asocierea: Oxacilină + Genamycin; în cazuri uşoare - Eritromicină (3 g/zi) sau
Septrin (2 g/zi). În toate situaţiile durata tratamentului va fi de cel puţin 7 zile (10 - 14 zile).
Bronhopneumoniile de suprainfecţie cu piocianic - formă foarte gravă - se tratează cu asocierea
Carbenicilină (12 g/zi) + Gentamycin (24 mg/zi, timp de 7 - 14 zile, sau Colistină + Polimixină B.
5.3 ALTE PNEUMONII BACTERIENE
Pe lângă penumopatiile penumococice, se întâlnesc şi penumonii bacteriene cu sta-fîlococ,
streptococ, bacii Friedlănder. Aceste pneumonii au câteva caractere comune: sunt secundare,
apărând ca o complicaţie a unei prime boli; bacteriile ajung la plămâni adeseori pe cale
hematogenă, pornind de la alte focare de infecţie; forma pneumopatiei este de obicei de tip
bronhopneumonie.
Pneumonia streptococică este o bronhopneumonie, secundară unei boli virotice (gripă,
rujeolă) sau unei infecţii streptococice (amigdalită, erizipel, scarlatina). Debutul este insidios,
febra remitentă, semnele fizice discrete. Caracteristică este apariţia precoce a unui revărsat pleural,
deseori hemoragic, care are tendinţa să se transforme în pleurezie purulentă.
Tratamentul este cel prezentat la "Bronhopneumonie".
Pneumonia stafilococică este o bronhopneumonie care complică uneori gripa sau rujeola.
Alteori, apare secundar unei stafîlococii cutanate, osoase sau septicemiilor cu stafilococ. Există
forme uşoare, dar şi forme foarte severe. În general domină dispneea, cia-noza, sputele
mucopurulente galbene-verzui. Pot apărea în evoluţia bolii infecţii metastatice, abcese sau
pleurezii purulente. Gravitatea constă şi în posibilitate unei infecţii cu stafilococ de spital, rezistent
la majoritate antibioticelor.
Tratamentul este cel prezentat la "Bronhopneumonie".
Pneumonia cu bacili Friedlănder este mai rar întâlnită, prezentându-se fie ca o pneumonie,
fie ca o bronhopneumonie. Apare de obicei la bătrâni, alcoolici şi bolnavi taraţi. Uneori se observă
penumonii migrante, trecând de la un lob la altul. Sputele sunt adesea hemoptoice, cianoza şi
dispneea intense, leucopenia obişnuită. Tendinţa la cronicizare, apariţia frecventă a complicaţiilor
supurative (abcese, bronşiectazie, empiem plural) şi evoluţia severă conferă bolii un prognostic
rezervat.
Tratamentul a fost prezentat la "Bronhopneumonie".
5.4 PNEUMOPATII ATIPICE
Definiţie: pneumopatiile atipice sau virotice sunt infiltrate pulmonare inflamatoare,
datorite unor virusuri.
Etiopatogenie: cele mai cunoscute virusuri sunt: virusul gripal (pneumopatia gripală),
virusul ornitozei (pneumopatia din ornitoză, a cărei sursă de infecţie este reprezentată de diferite
păsări, porumbei, găini, papagali), adenovirusurile (pneumopatiile cu adenovirusuri), virusul care
dă pneumonia atipică virotică primară (virus necunoscut); agenul Eaton febra "Q" (pneumopatia
din febra "Q", provocată de Rickettsia burnettii).
Anatomia patologică arată o inflamaţie alveolară, dar în special leziuni interstiţiale.
Simptomatologie: debutul este excepţional brutal, de obicei insidios, cu tuse uscată,
chinuitoare, însoţită mai târziu de expectoraţie mucoasă, uneori striată cu sânge, febră (3 8 -
39°) , cefalee frecventă şi astenie. În perioada de stare apar tusea, supărătoare şi tenace, însoţită de
expectoraţie mucoasă şi uneori de vagi dureri toracice, febră neregulată cu frisoane şi transpiraţii,
astenie şi cefalee pronunţate, facies palid. Semnele fizice sunt absente sau foarte discrete. Semnele
radiologice sunt nete, în vădit contrast cu tabloul clinic discret. Cea mai caracteristică imagine este
umbra hilară, care se întinde ca un evantai cu margini difuze, neomogene, spre baze sau clavicule.
Semnele biologice constau în leucopenie, uneori cu mononucleoză (adeseori leucocitele prezintă
valori normale sau chiar uşor crescute), viteza de sedimentare uneori crescută, reacţii specifice
virozelor (gripa, febra "Q" etc.).
Evoluţia este benignă, dar convalescenţa lentă: temperatura coboară la normal în 10 -l5
zile, semnele radiologice persistând câteva săptămâni, iar astenia un timp îndelungat.
Complicaţiile se datoresc virusului (meningite, encefalite, anemii hemolitice) şi
suprainfecţii bacteriene, realizând o pneumonie mixtă.
Diagnosticul se bazează pe debutul insidios, cu febră şi tuse iritativă persistentă, semne
fizice discrete şi imagine radiologică particulară.
Tratamentul igienodietetic şi simptomatic este similar celui din celelalte pneumopatii.
Antibioterapia se recomandă în suprainfecţii bacteriene. (Tetraciclină sau Septrin). Pneumonia
gripală răspunde la tratamentul cu chinină, Acid acetilsalicilic şi Vit. C. Administrarea Polidinului
(Omnadin) este controversată. În pneumoniile din ornitoză (gravitate variată, uneori cazuri
mortale), sunt eficiente tetracilinele, Streptomicina şi Septrinul; în febra "Q" (deseori se vindecă
spontan) - tetracilinele şi Cloramfenicolul; în micoplasme (agentul Eaton) care adeseori se vindecă
spontan - Eritromicina şi Tetraciclină. Tetraciclină sau Septrinul influenţează nu numai
suprainfecţia, dar şi procesul interstitial (micoplasme, rickettsii).