CHIRURGIE TORACICA , 11 Traumatisme toracice

.
. Traumatisme toracice

. Clasificarea traumatismelot toracice
Traumatismele toracice reprezintă leziuni la nivelul cutiei toracice şi a
viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic.
Pentru o conduită corectă în leziunile toracice traumatice este necesar
să fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice
şi tulburările fiziopatologice. De aceea în traumatismele toracice sunt trei
clasificări:
I. Clasificarea anatomică:
a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:
- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);
- fără leziuni osoase (echimoze, escoriaţii, hematoame).
b) Traumatismul diafragmatic, poate fi:
- cu perforarea diafragmei;
- fără perforarea diafragmei.
c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- cu leziuni de pleură, pulmonare, traheobronşice, cardiace
sau pericardiace;
- cu leziuni ale vaselor mari (aortă, vena cavă);
- cu leziuni ale nervilor intercostali şi intratoracici.
II. Clasificarea etio-patogenică, este cea mai folosită. Ea se face în
funcţie de integritatea tegumentului astfel:
a) Traumatisme toracice închise (contuzii);
b) Traumatisme toracice deschise (plăgi), care pot fi provocate prin
armă albă sau de foc, având ca rezultat plaga toracică, care poate fi:
- nepenetrantă, când nu interesează pleura şi nu pătrunde în
cavitatea pleurală;
- penetrantă, când interesează pleura iar agentul vulnerant
pătrunde în cavitatea pleurală şi care pot fi:
 Fără leziuni viscerale (cord, pericard, vase
mari);
 Cu leziuni viscerale.
III. Clasificarea fiziopatologică împarte traumatismele toracice în:
- Traumatisme fără modificări fiziopatologice (circulatorii sau

ventilatorii);
- Traumatisme cu tulburări fiziopatologice (insuficienţă cardiocirculatorie,
insuficienţă respiratorie).
11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice
Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii,
astfel:
a)- Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din: controlul
hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraţiei şi a
frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu măsuri de protecţie a
coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.
Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar
mobilizarea se va face cu maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebromedulară.
În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi
se evaluiază mişcările respiratorii şi circulaţia sângelui: se va instala un cateter
venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală (PVC), se instituie
tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se determină grupa şi Rh-ul
sangvin.
b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) se realizează: anamneza
pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost
agentul vulnerabil; se efectuiază EKG-ul, radiografia toracică şi ecografia, aceste
examine urmărind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare şi cardiace.
11.2.3. Sindroame ce pot să apară în traumatismele toracice:
1) Obstrucţia căilor respiratorii.
Din punct de vedere clinic, pacientul este în apnee, cu sete intensă de
aer şi este tahipneic.
Ca mijloc de prim ajutor:
- se eliberează căile respiratorii superioare (cu un deget înfăşurat cu o
compresă se curăţă cavitatea bucală şi orofaringiană;
- dacă nu respiră bine, se face intubaţia oro-traheală;
-dacă nu este posibilă intubaţia oro-traheală se aplică
cricotiroidotomia, care este o manevră de dezobstrucţie a căilor aeriene sau
traheostomia.
2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer în
cavitatea pleurală. Presiunea creată în spaţiul pleural va conduce la colabarea
pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (în special a venelor cave), scăderea
întoarcerii venoase şi a debitului cardiac.
Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare
hipersonoritate în partea cu pneumotorax, absenţa murmurului vesicular,
hipotensiune, jugulare turgescente.
Tratamentul constă în:
- introducerea unui trocar în pleură pentru decomprimare;
- introducerea unui tub de drenaj pleural care la celălalt capăt va fi pus
într-un flacon cu apă, până nu mai iese aer pe tub;
- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.
3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de două
coaste în cel puţin două locuri diferite.
Clinic apar tulburări ventilatorii de umplere pulmonară, care au ca
rezultat hipoventilaţia alveolară, urmată de hipoxie şi hipercapnie.
Tratamentul constă în:
- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu
fixatoare externe sau osteosinteză prin tije sau broşe subţiri;
- intubaţia orotraheală pentru a asigura respiraţia în volete costale mari.
4) Hemotorax masiv care constă în acumulare de sânge în cavitatea
pleurală.
Din punct de vedere clinic se manifestă prin: şoc hemoragic
(hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci); insuficienţă respiratorie;
matitate pulmonară la percuţie; absenţa murmurului vesicular; opacifiere a
hemitoracelui la radiografie.
Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului,
prin incizie costală sau pleurostomă. Dacă sângerarea nu se opreşte este necesară
hemostaza chirurgicală prin toracotomie.
5) Contuzia pulmonară se caracterizează prin zdrobirea unui segment
sau lob pulmonar de cutia toracică astfel încât respectiva arie pulmonară nu se mai
umple cu aer, rămânând o zonă inertă.
Diagnosticul se stabileşte prin absenţa murmurului vezicular şi
radiologic prin zonă de matitate.
Tratamentul constă în:
- gimnastică medicală cu mişcări ample;
- intubaţie orotraheală
- ventilaţie cu presiune uşor crescută.
6) Ruptura traheo-bronşică are loc când se întrerupe continuitatea
arborelui traheo-bronşic.
Clinic apare emfizemul subcutanat extensive în regiunea cervicală şi
toracică (bule de gaz pătrund în ţesutul celular subcutanat).
Tratamentul constă în:
- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu
scop de oprire a fenomenului;
- toracotomie cu sutura chirurgicală breşei traheale sau bronşice.
7) Ruptura diafragmatică poate fi mare sau mică:
a) În rupturi mari apare: insuficienţa respiratorie acută deoarece
diafragma participă la respiraţie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea
abdominală în cavitatea toracică; matitate la percuţie; zgomote hidroaerice în
torace; diminuarea murmurului vesicular.
b) În rupturi mici tratamentul este conservator.
Tratamentul în rupturile mari constă în: sondă nazo-gastrică;
laparotomie; pleurotomie minimă; sutura chirurgicală a diafragmei.