Ortopedie, traumatologie si nursing specific - C5

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Dintre traumatisme în general 75% interesează extremităţile.

Agenţii vulneranţi pot determina:

• leziuni osteoarticulare (entorse, luxaţii, fracturi).
• leziuni ale părţilor moi (plăgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare).
• leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor şi vaselor).

Rareori aceste leziuni apar izolate: de obicei sunt multiple, interesând mai multe ţesuturi (os, muşchi etc.).

În funcţie de mecanismul de producere a traumatismului asupra sis temului osteoarticular deosebim:

• traumatismele directe (leziunea, fractura survine la locul sau foarte aproape de locul unde a acţionat agentul traumatic),
• traumatisme indirecte: leziunea, fractura survine la distanţă de locul de acţiune a forţei traumatice.

Mecanismul indirect de ruptură a unui ţesut (os, muşchi, ligament, capsulă articulară etc.) se poate exercita prin: mişcări violente de îndoire, de tracţiune, de presiune, de răsucire.

Leziuni posttraumatice pot să intereseze osul, care se poate rupe (fractura) şi pot să intereseze articulaţiile, dând entorse, subluxaţii sau luxaţii. Alaturi de entorsă sau luxaţie poate să coexiste şi o fractură. Este aşa numita fractura-luxaţie articulară.

Aceste trei tipuri de leziuni (fractură, entorsă, luxaţie) sunt uneori froarte greu diagnosticate la locul accidentului sau într-un cabinet medical.

Există totuşi semne care de multe ori pot să informeze destul de exact asupta leziunii pe care o are accidentatul.

Fracturile

Prin fractură se înţelege o întrerupere totală sau parţială a continuitatii unui os, apărută în urma unui traumatism.

Fracturile se împart în:

— fracturi închise-(segmentele osoase sunt acoperite integral de piele);

• fracturi deschise (tegumentul şi straturile de sub el au fost lezate fie de agentul vulnerant, fie de fracturile osoase - dinăuntru în afară - şi osul ajunge în contact cu exteriorul).
• fracturi incomplete (în care linia de fractură nu interesează toată circumferinţa osului),

• fracturi complete (cu două segmente sau cu mai multe fragmente mari şi mici), situaţie în care fractura se numeşte cominutivă,

-fracturi fără deplasare(când nu a avut loc deplasarea fragmentelor osoase),

-fracturi cu deplasare(când fragmentele osoase sunt deplasate între ele longitudinal, lateral, prin răsucire etc.).

Fracturile închise

Simptomatologie:

-Semne clinice generale:stare generala alterata, hipertermie, puls filiform transpiratii reci

- Semne locale, care se împart la rândul lor în semne de probabilitate şi de certitudine

Semne locale de probabilitate:

-durerea ,apărută din primul moment poate avea sediul în focarul de fractură sau pot apărea dureri reflectate, ca de exemplu: durerile reflectate la genunchi, pe care le acuză bolnavii cu leziuni pri mare ale şoldului. Pentru precizarea diagnosticu lui de fractură uneori este nevoie să provocăm durerea: astfel, durerea în punct fix se depistează pipăind regiunea cu un deget din aproape în aproape.- Vom provoca o oarecare durere, care arată suferinţa părţilor moi traumatizate; în clipa în care degetul ajunge la locul unde este frac turat osul, bolnavul va acuza o durere mai vie.

-echimozelepot fi comune si în entorse, contuzii sau luxaţii. Spre deosebire de cele din entorse, în fracturi echimozele apar tardiv, la 24-48h

-deformarea regiunii

-scurtarea segmentului anatomic (comună şi unor luxații)

-impotenţă funcţională (lipseste in fractura incompleta)

Observaţii.Când osul sefracturează în apropierea sau în interiorul unei articulaţii, suferinţa se confundă uşor cu suferinţa dată de entorsă, de subluxaţii şi uneori chiar de luxaţii.

Semne locale de certitudine

-mobilitate anormală(existenţa unei mişcări unde aceasta nu există în mod normal);

-crepitaţiile osoase (frecătură osoasă) se constată odată cu provocarea mobilităţii anormale. Această frecătură este aspră, se percepe atât la mână, cât şi la auz.

Vor fi avute în vedere doar dacă se percep în mod întâmplător, fiind interzisă provocarea lor cu scop diagnostic.

-lipsa transmiterii mişcărilor dincolo de fractură (o mişcare pe care bolnavul o poate face într- o parte a segmentului fracturat nu se transmite celeilalte părţi);

-întrerupere (netă, constatabilă) a continuităţii unui os (exemplu rotulă ruptă în două). Bineînţeles că numai examenul radiologic poate certifica fractura, oferind şi detalii asupra ti pului fracturii.

De reţinut:uneori aceste semne nu apar în mod evident. Deci, dacă victima acuză dureri mari pe traiectul unui os şi membrul afectat nu pare deformat, nici în timpul primului aju tor şi nici mai târziu, nu trebuie să executăm toate manevrele amintite pentru a ne convinge asupra diagnosticului, pentru că riscăm ca mobilizând o fractură fără deplasare să-i rupem periostul şi să deplasăm fragmentele osoase, complicând astfel evoluţia bolii sau putem leza ţesuturile moi din jur (muşchii regionali, ten doanele, nervii, vasele sanguine, tegumentul).

• Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieţii accidentatului, atunci când aceasta este ameninţată. Vorbind despre traumatismele membrelor, pericol vital în traumatismele extremităţilor îl constituie hemoragia masivă şi infecţiile grave. Primele ges turi de prim ajutor vor trebui deci să urmărească executarea imediată a hemostazei, a toaletei şi pansării plăgilor.

Imobilizarea provizorie a fracturilorare scopul diminuării durerilor şi evitarea complicării leziunilor iniţiale.

Manevrele de prim ajutor care trebuiesc avute în vedere inaintea aplicarii mijloacelor de imobilizare sunt:

- eliberarea sau degajarea membrului accidentat (îndepărtarea de cărămizi, scânduri, etc)

- executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanță vitală: resuscitare cardio-respiratorie, apliacrea garoului, îndepărtarea imbrăcăminții este necesară doar când suspicionăm prezența unor plăgi care trebuiesc curățate și pansate

- când este accidentat membrul superior , indiferent de nivelul traumatismului, trebuiesc scoase de pe degete inelele( daca inelul se află pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea bolnavului)

Scopul oricărei imobilizări este:

-de a împiedica mișcările active și pasive, pentru a pune în repaus organele și țesuturile traumatizate

- de a menține axarea corectă a membrului, atunci când fragmentele nu sunt deplasate

- de a diminua durerea

- de a evita complicațiile pe care le poate provoca mișcarea în focar a unui fragment osos rupt și devenit tăios: - secționări ale unor nervi și vase

- sfâșierea musculaturii din jurul osului

- perforarea tegumentului și transformarea fracturii închise într-una deschisă

Principiileunei imobilizări corecte:

- asigurarea funcțiilor vitale (are prioritate față de alte manevre)

- se va căuta obținerea unei axări relative a segmentului de imobilizat, prin tracțiune atraumatică și progresivă în ax în momentul aplicării imobilizării

- imobiliazare trebuie să prindă în mod obligatoriu articulațiie situate deasupra și dedesubtul focarului de fractură

- să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidntate

- aparatul gisat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive, pentru a nu îngreuna circulația sanguină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare traumatismului

Mijloacele pe care le putem folosii pentru imobilizarea provizorie a fracturilor:

-atele Cramer (confecționate din sârmă)-sunt lungi și pot fi mulate pe membrul rănit.În vederea aplicării atelei în scopul imobilizării, se așează un strat de vată pe una din fețele atelei ce vine în contact cu tegumentul, strat ce se fixează la atelă cu ture circulare de fașă

- aparat gipsat circular

- atele de lemn căptușite cu vată

- atele din material plastic simplu sau gonflabil

- și alte mijloace improvizate ( scândurele de lemn, schiuni, scoarță de copac, bețe, umbrele, bastoane etc.)

Fixarea segmentului care urmează a fi imobilizat la atelă se face cu fașă sau cu alte mijloace improvizate (cearșaf, baticuri, fulare, centuri etc)

-cea mai bună atelă pt. imobilizare este atela gipsată.

Tehnica imobilizării provizorii a fracturilor (Vezi Urgențe medico-chirurgicale Lucretia Titircă pag.354-372)

Fracturile deschise

Fracturile deschise sunt fracturile în care segmentele osoase fracturate comunică direct cu exteriorul.

În aceste cazuri, odată cu fractura, se produc şi leziuni de diferite grade ale părţilor moi (tegument, muşchi, aponevroze, vase, nervi), care devin poartă de intrare pentru microbi. Deşi nu comportă un risc vital imediat, infecţia osoasă este cea mai redudabilă complicaţie a fracturiilor deschise, datorită dificultăţii deosebite pe care le ridică în calea vindecării Fracturile deschise pot fi produse fie din interior spre exterior, leziunile fiind provocate de capetele tăioase ale fragmentelor fracturate, fie dinspre afară înăuntru, când sunt determinate de violenţa impactului cu agentul vulnerant (obiecte dure, tăioase, gloanţe etc.).

Deschiderea focarului se face, de obicei, odată cu producerea discontinuităţii osoase, dar, există cazuri în care un capăt osos perforează părțile moi într-un al doilea timp. Uneori aceasta se datorează manevrelor incorecte de prim ajutor sau transport.

Simptomatologia :

-este aceeaşi ca şi a fracturilor închise, la care seadaugă simptomele provocate de prezenta plăgii:durere, sângerare etc.

Primul ajutor:

O fractură deschisă este o urgenţă care trebuie rezol vată integral în primele 6 ore de la accident.

-îndepărtarea complicaţiilor generale şi locale, care ameninţă viaţa traumatizatului (stoc cardiorespirator, embolii, hemoragii externe etc.) dacă este cazul.

-îmbrăcămintea sau încălţămintea din segmentul rănit vor fi tăiate cu un cuţit, lamă, foarfecă etc. pentru a nu provoca suferinţe inutile bolnavului. Plaga va fi inspectată (aspectul plăgii) pentru a constata dacă există impurităţi (pământ, lemn, ţesături etc.).

Atenţie! Explorarea instrumentală a plăgii cutanate (la locul accidentului), în scopul precizării comuni cării acesteia cu focarul de fractură este interzisă.

-Toaleta fizică şi chimică a tegumentului din jurul plăgii (cu apă şi săpun, degresare cu eter sau ben zină şi dezinfectare cu alcool, tinctură de iod).

-Toaleta fizică şi chimică a plăgii:

• se îndepărtează impurităţile libere cu instru mente sterile,
• se curăţă plaga prin "ştergere" cu soluţie de eter iodat sau neofalină 0,50%. Aceste soluţii nu alterează vitalitatea ţesuturilor sănătoase spre deosebire de apa oxigenată care poate altera ţesuturile sănătoase,
• în caz de impregnări cu impurităţi, plaga poate fi curăţată cu ser fiziologic, cloramină 0,2% (2 tablete la 1/2 1 apă), permanganat de potasiu 1/4000 de culoare roz pal.

Atenţie!Nu trebuie pudrate plăgile cu antibiotice.

-Se mai sterilizează o dată tegumentul în jurul plăgii (alcool, tinctură de iod).

-Se aplică comprese sterile (pansament) în caz de hemoragii care interesează vasele mici, hemostaza se face cu un pansament compresiv.

-Înfaşarea se aplică în mod diferit, în funcţie de regiunea anatomică în care există rana.

-Imobilizarea provizorie

Se face profilaxia antitetanică; este o .măsură de urgenţă, dar ea poate fi făcută şi la eşalonul următor (dispensar, spital).

-Când funcţiile vitale nu sunt afectate şi când nu există un traumatism abdominal, vor fi adminis trate antalgice (algocalmin, mialgin în injecţii i.m.).

-Transportul la spital în cele mai bune condiţii într- un serviciu de traumatologie.

Atenţie! Toate manevrele se vor face cu maxi mum de menajare a traumatizatului, cu multă blândeţe şi atenţie spre a nu genera complicaţii (ruptura unor vase sau nervi din vecinătate, per forarea unui viscer etc.).

De asemenea, toate aceste manevre nu trebuie executate în complexitatea lor, nici la locul acci dentului, nici în camera de gardă, decât în cazul când se ştie că dintr-un motiv sau altul, bolnavul nu va putea fi operat în primele 4-5 ore de la accident. în mod normal, aceşti bolnavi trebuie operaţi imediat, toaleta riguroasă a plăgii fiind făcută de chirurg în sala de operaţie ca un timp operator esenţial, premergător fixării osului frac turat. în aceste situaţii, care sunt curente, primul ajutor la locul accidentului şi în camera de gardă, pe care îl execută cadrele medii trebuie să se limiteze la spălarea rapidă prin jet a plăgii cu soluţii antiseptice şi acoperirea ei cu un pansa ment compresiv, cu dublu rol: hemostatic şi de izolare a plăgii faţă de mediul exterior contaminat.

Profilaxaia antitetanica

Este o măsură de urgență dar se poate face și la eșsntionul următor(spital)

Se face profilaxia antitetanică la orice plagă care s-a produs în urmă cu 6-9 ore

-se aplică diferențiat:

La persoanele sigur vaccinate sau revaccinate se administrează: ATPA=anatoxină tetanică, intramuscular 0,5 ml.o singură doză, la aceste persoane nu se administrează ser antitetanic, excepție fac politraumatizații gravi cu stare de șoc și hemoragie, la care se administrează o doză unică ser antitetanic 3000-15.000UAI.

-la persoanele nevaccinate sau cu vaccinări incomplete :-ser antitetanic 3000-15000UAI intramuscular în doză unică după desensibilizare

-ATPA intramuscular în altă zonă decât serul antitetanic in doză de o,5 ml.

Schema de desensibilizare:

-se injectează subcutanat 0,1ml. Sol 1/10 Ser antitetanic+ ser fiziologic.Se așteaptă 30min.

Dacă nu apar reacții locale și generale se injecteză subcutanat încă 1 ml ser antitetanic.Se așteaptă 30min.

Dacă nu apar reacții locale și generale se administrează restul cantității de ser antitetanic

Asistenta medicală va avea pregătită trusa de urgență pentru tratarea eventualelor accidente serice( șoc anafilactic)

Imobilizarea definitiva a fracturilor

Tipuri de imobilizare definitiva :

I. Metoda ortopedica se indica în fracturile simple cu sau fara deplasare și se efectueaza prin:

• reducerea fracturii sub anestezie locala sau generala medicul stabileste; reducerea se face prin extensie - tractjune si contraextensie;

• imobilizare in aparat gipsat, care trebuie sa întruneasca urmatoarele calitati:

• sa fie bine mulat;

• sa cuprinda articulatja de deasupra si dedesubtul focarului de fractura;

• sa lase extremitafile membrelor libere pentru a se asigura circulatia; sa nu fie prea strans; sa fie aplicat Tn pozifie functionala.

• dupa scoaterea aparatului gipsat recuperearea functionala.

II. Metoda extensiei continue se foloseste în cazul fracturilor complicate cominutive cu traiect oblic sau spiroid si cu deplasare.

• Mijloace de extensie: sistem compus din broșa, potcoava, cablu, scripeti, greutati.

• Contraextensia se realizeaza prin înclinarea patului și greutati.

• Extensia continua poate dura 2-3saptamani reducerea facandu-se treptat.

• Atele speciale: tip Braun- Bohler, tip Rieunau, cu tractjune bipolara.

III. Metoda functionala de tratament urmareste salvarea vietji bolnavului fara a trata fractura.

IV. lntervenția chirurgicala este o metoda de tratament indicata în :

• fracturi care nu se pot reduce, fracturi asociate cu leziuni ale vaselor si nervilor, fracturi cu multiple focare.

Ingrijirea pacientului imobilizat în aparat gipsat

Aparatele gipsate imobilizează bolnavul ceea ce poate duce la atrofii musculare,favorizează formarea trombozelor și emboliilor, de aceea în cazul imobilizări membrelor inferioare, unde este posibil, se aplică aparat gipst pentru mers.

Un aparat gipsat incorect aplicat poate duce la escare de decubit, necroze ,paralizii, sau vindecări în poziții vicioase a osului.

Se urmărește:

-apariția durerii, apare când reducerea fracturii nu este corectă,când ap.gipsat este scurt și nu asigură imobilizarea capetelor osoase rupte,

- culoarea tegumentelor din jurul ap.gipsat, care în caz de stază sunt ceanotice și în caz de ischemie palide

-temperatura si aspectul extremităților (degetelor)

- mișcarea la nivelul segmentelor distale( tulburări în mișcarea degetelor indică compresiunea sau lezarea unor trunchiuri nervoase)

- mirosul emanat la nivelul aparatului gipsat( mirosul fetid denotă prezența escarei de decubit sau infecția plagii)

Asistenta medicală:

- ajută pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale

- aplică măsurile de combatere a efectelor imobilizării

- educă pacientul asupra modului de folosire a mijloacelor auxiliare de deplasare și de schimbare a poziției, modului de efectuare a unor mișcări fără a pejudicia procesul de vindecare

-îl ajută să efectueze exerciții în perioada de recuperare

Îngrijirea pacientului cu extensie, tracțiune

- verificarea frecventă a dispozitivului de tracțiune

- verificarea poziției membrului

- urmărirea culorii și temperaturii membrelor, sesizarea oricăror modificări apărute

- aplicarea măsurilor de prevenire a complicațiilor imobilizării

- ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale

- încurajarea pacientului

- educația pacientului:- necesitatea tracțiunii pt. vindecarea membrului

- modul de realizarea a amplitudinii mișcărilor permise

- poziționarea corectă a corpului în timpul tracțiunii

Îngrijirea pacientului cu amputație

-suport pshihic al pacientului și familiei

- educarea pacientului în ceea ce peivește modul de pansare a bontului

și prevenirea contracturilor prin poziționarea corectă a segmentului.